SCHEDA TECNICA DESCRITTIVA ALLEGATA ALLA RICHIESTA DI CERTIFICATO DI AGIBILITA’ PER IMMOBILE POSTO IN Via ______________________________________ n. _____ di proprietà ______________________________________________________

DATI IDENTIFICATIVI DELL’EDIFICIO

DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO	     	
CATEGORIA 
DI INTERVENTO	 Nuova Costruzione   Ristrutturazione urbanistica   Ristrutturazione edilizia
   ____________________________________________________________	
UBICAZIONE DELL’IMMOBILE	Piazza/Via       	N.      	
unità immobiliare/i ad uso	     	

PROPRIETA’	     	

PRECEDENTI TITOLI EDILIZI  
E AGIBILITA’ NEL CASO DI: RISTRUTTURAZIONE, AMPLIAMENTO ECC.	Prot. Gen.      	
	Prot. Gen.      	
	Prot. Gen.      	
	Prot. Gen.      	
	Prot. Gen.      	

TITOLI ABILITATIVI CHE       CONCORRONO ALLA RICHIESTA DI AGIBILITA’
			PERMESSO DI COSTRUIRE      
		DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA’ 
		SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ 
	
	DATA DI INIZIO LAVORI
     	DATA DI FINE LAVORI
     	

VINCOLI SULL’EDIFICIO / AREA  
		non esiste alcun vincolo			ferroviario	
		D.Lgs. 42/2004 e succ. mod. – parte II			cimiteriale	
		D.Lgs. 42/2004 e succ. mod. – parte III			metanodotto	
		stradale			idrogeologico	

DATI DI P.R.G.
		Edificio residenziale			PIP	
		Edificio per uso “_________________________”			PEEP in diritto di superficie	
		Edificio funzionale all’esercizio dell’attività agricola			PEEP in diritto di proprietà	

DATI DIMENSIONALI DELL’ EDIFICIO:
(nel caso di interventi di singole unità in fabbricati esistenti, i dati vanno riferiti al titolo abilitativo)

Parametri Urbanistici				
SA (superficie accessoria)	Mq      	Verde pubblico ceduto	Mq      	
SET (superficie edilizia totale)	Mq      	Verde pubblico monetizzato	Mq      	
SU (superficie utile) (SET- SA)	Mq      	Verde privato	Mq      	
Parcheggi pubblici ceduti	Mq      	Volume	Mc      	
Parcheggi pubblici monetizzati	Mq      	Piani dell’edificio fuori terra	N.       	
Parcheggi pertinenziali	Mq      	Piano interrato		Si		No	

OPERATORI DEL PROCESSO EDILIZIO: 
•	Progettista strutturale		     
•	Progettista architettonico 	     
•	Direttore dei Lavori			     
•	Impresa di costruzione		     

ELENCO DELLE UNITA’ IMMOBILIARI OGGETTO DI RICHIESTA DI AGIBILITA’: Dati Catastali

N.	UNITA’ AD USO	PIANO	INTERNO	FOGLIO	MAPP.	SUB.	CAT.	CL.	
1	     	     	     	     	     	     	     	     	
2	     	     	     	     	     	     	     	     	
3	     	     	     	     	     	     	     	     	
4	     	     	     	     	     	     	     	     	
5	     	     	     	     	     	     	     	     	
6	     	     	     	     	     	     	     	     	
7	     	     	     	     	     	     	     	     	
8	     	     	     	     	     	     	     	     	
9	     	     	     	     	     	     	     	     	
10	     	     	     	     	     	     	     	     	
11	     	     	     	     	     	     	     	     	
12	     	     	     	     	     	     	     	     	
13	     	     	     	     	     	     	     	     	
14	     	     	     	     	     	     	     	     	
15	     	     	     	     	     	     	     	     	
16	     	     	     	     	     	     	     	     	
17	     	     	     	     	     	     	     	     	
18	     	     	     	     	     	     	     	     	
19	     	     	     	     	     	     	     	     	
20	     	     	     	     	     	     	     	     	
21	     	     	     	     	     	     	     	     	
22	     	     	     	     	     	     	     	     	
23	     	     	     	     	     	     	     	     	
24	     	     	     	     	     	     	     	     	
25	     	     	     	     	     	     	     	     	

Il sottoscritto professionista abilitato dichiara e allega quanto di seguito riportato in merito agli adempimenti previsti per legge in relazione all’intervento edilizio

CONFORMITA’ DEGLI IMPANTI TECNOLOGICI - D.M. n. 37 del 22/01/2008;

•		Per gli impianti realizzati prima del 27.3.2008 (entrata in vigore del D.M. n. 37 del 22.1.2008)
  	si allegano n. ________ dichiarazioni di conformità ai sensi della L. 46/90 per i seguenti impianti: __________ _________________________________________________________________________________________
•		Per gli impianti realizzati dopo il 27/03/2008 
	si allegano le dichiarazioni di conformità degli impianti realizzati, rese ai sensi dell’art. 7 del D.M. 37 del 22.1.2008.

Nel caso in cui la dichiarazione di conformità non sia stata prodotta o non sia più reperibile, tale atto è sostituito da una dichiarazione di rispondenza (c. 6 art. 7 D.M. 37/08);
	
quindi si allega: 
		dichiarazione di rispondenza resa da un professionista abilitato;
	dichiarazione di rispondenza resa da un soggetto che ricopre, da almeno 5 anni il ruolo di responsabile tecnico di un’impresa abilitata di cui all’art. 3, operante nel settore impiantistico a cui si riferisce la dichiarazione;

L’unità edilizia è dotata dei seguenti impianti e delle relative dichiarazioni DI CONFORMITA’ alla Regola D’Arte:

	Progetto impianti e 
relative varianti	
Impianti di cui all’art. 1 DM 37/2008	N. u.i. di riferimento	N. dichiarazioni presentate	N. dichiarazioni per CCIAA	Allegato	Depositato in data	N. dichiarazioni di rispondenza 	
	elettrici  	     	     	     	     	     	     	
	radiotelevisivi ed 	elettronici	     	     	     	     	     	     	
	idrici 	     	     	     	     	     	     	
	riscaldamento 	     	     	     	     	     	     	
	gas	     	     	     	     	     	     	
	climatizzazione	     	     	     	     	     	     	
	ascensore o 	montacarichi 	     	     	     	     	     	     	
	parti comuni elettrico	     	     	     	     	     	     	
	parti comuni gas 	     	     	     	     	     	     	
	parti comuni idrico	     	     	     	     	     	     	
	parti comuni  	radiotelevisivi ed elettronici	     	     	     	     	     	     	
	impianti di protezione antincendio                                                                         	     	     	     	     	     	     	
	altro:      	     	     	     	     	     	     	

STATICA DELL’EDIFICIO - D.P.R. 6.6.2001 n. 380 parte II - capo I e capo II

		dichiaro che il certificato di collaudo delle opere in conglomerato cementizio normale o precompresso, opere a struttura metallica, opere di adeguamento sismico di struttura in muratura, è stato depositato presso l'Ufficio Sismico_____________________________;
		dichiaro che non sono state eseguite opere in conglomerato cementizio o a struttura metallica;
		dichiaro che sono state eseguite opere in muratura per nuove costruzioni (DM 20.11.1987) e allego copia del collaudo;
		allego dichiarazione di idoneità statica (allegato n. 3) nel caso di fabbricato costruito anteriormente alla L. 1086 del 5.11.1971 e per strutture in muratura costruite anteriormente al 19.12.1987;
SISMICA – D.P.R. 6.6.2001 n.380 parte II - capo IV; L.R. 30/10/2008 n. 19;
		dichiaro che la pratica sismica si è conclusa con il deposito all’ufficio Sismico ____________________________ della dichiarazione di fine lavori e della conformità sismica in data ________________ protocollo generale _______ pratica sismica n. ________ anno ________ e ne;
		dichiaro che la pratica sismica si è conclusa con il deposito all’Ufficio Sismico ____________________________ della dichiarazione di fine lavori e della conformità sismica (per le opere non soggette a collaudo) in data ________ protocollo generale ________ in riferimento alla determina di autorizzazione sismica n. ________ del __________. Allego copia di tale documentazione;
		dichiaro che non sono state eseguite opere soggette a deposito di pratiche sismiche;
ACCATASTAMENTO
		dichiaro che l’iscrizione al catasto risulta conforme al titolo abilitativo e ne allego copia/e;

PARTI COMUNI DELL’UNITA’ EDILIZIA (per agibilità totali o parziali)
		dichiaro che sono presenti parti comuni, comprendenti i seguenti impianti tecnologici: _______________________;

		dichiaro che non sono presenti parti comuni;

CERTIFICATO PREVENZIONE INCENDI – D.M. 16/02/1982
		allego copia del certificato prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco;
		allego copia della domanda di sopralluogo ai fini del rilascio del Certificato Prevenzione Incendi depositata al Comando Vigili del Fuoco il ______________ unitamente a copia della Dichiarazione per dare inizio all’Esercizio dell’Attività ai sensi dell’art. 3 del DPR 37/1998 depositata al Comando Vigili del Fuoco  il _________________ (in questo caso sarà specificato che il provvedimento finale acquisirà validità definitiva alla presentazione del Certificato Prevenzione Incendi);
		dichiaro che il fabbricato o l’attività non sono soggetti alle norme antincendio in quanto non rientrano nell’elenco di cui al D.M. 16/02/1982;
AUTORIZZAZIONE AGLI SCARICHI
D.Lgs. 152/06 e succ. mod.; - reg. com. servizio di fognatura e depurazione; disposizioni regionali ________________
		allego relazione tecnica asseverata sugli scarichi di acque reflue domestiche recapitanti in rete fognaria (allegato 4) unitamente alla dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà del titolare dello scarico (allegato 5).
		dichiaro che è stata rilasciata dall'Ufficio Ambiente Autorizzazione allo Scarico di acque reflue domestiche in acque superficiali o sul suolo, non recapitanti in rete fognaria (solo per gli usi: abitativo, sportivo, scolastico); autorizzazione. n. ________ rilasciata il ________________;
		dichiaro che è stata rilasciata dal S.U.A.P.:
	autorizzazione allo Scarico di acque reflue industriali in pubblica fognatura; 
	autorizzazione. n. ________ rilasciata il ________________;
		autorizzazione allo Scarico di acque reflue domestiche in acque superficiali o sul suolo, non recapitanti in rete fognaria; autorizzazione. n. ________ rilasciata il ________________;
	autorizzazione allo Scarico di acque reflue e meteoriche, da stabilimento industriale, rilasciata da _______________________________________________________; Prot. n. ________ del ________________, atto unico del S.U.A.P. prot. ________ del ________________;

AUTORIZZAZIONE EMISSIONI IN ATMOSFERA – D.Lgs. 152/06 Parte V
		dichiaro che l'immobile non è soggetto ad emissioni in atmosfera;
		dichiaro che trattasi ai sensi dell’art. 275 del D.Lgs. 152/06 di emissioni ad inquinamento atmosferico scarsamente rilevante per l'attività individuata al paragrafo 4 lettera ________ nella parte I dell'allegato IV del D.Lgs. 152/06;
		dichiaro  che in data ________________ al prot. ________ è stata depositata copia di:
		domanda di autorizzazione con procedura semplificata per l’attività individuata al paragrafo 4 (specificare ___________________________________________________) nella parte II dell'allegato IV del D.Lgs. 152/06;
		domanda di autorizzazione ordinaria ai sensi del D.Lgs. 152/06 per la costruzione di nuovo impianto con emissioni in atmosfera, o modifica di impianto con variazione di emissioni, o trasferimento di impianto.
	A seguito di tale domanda è stata rilasciata da ______________________________________________________ l’autorizzazione del ________________ prot n. ________ - Atto Unico SUAP.

AUTORIZZAZIONE INTEGRATA AMBIENTALE - D.Lgs. 152/06 Parte II
		dichiaro che l'immobile non è soggetto all’autorizzazione integrata ambientale;
		dichiaro  che in data ________________ al prot. ________ è stata depositata copia di:
•		domanda di autorizzazione ai sensi del D.Lgs. 152/06 per la costruzione di nuovo impianto, o modifica di impianto, o trasferimento di impianto.
A seguito di tale domanda è stata rilasciata dalla Provincia l’autorizzazione del _____________ prot n. ______ - Atto Unico SUAP.
		dichiaro  che in data ________________ al prot. ________ è stata depositata copia di:
•		comunicazione ai sensi del D.Lgs. 152/06 per modifiche non sostanziali.

Inquinamento e protezione acustica L. 447/95;D.P.C.M. 14/11/97;D.P.C.M. 05/12/97
		dichiaro che l'immobile non è sottoposto a valutazione di impatto acustico;
		dichiaro che copia della relazione di Impatto Acustico è stata depositata presso ______________________________ ______________________________________ il ________________ e risulta favorevolmente esaminata da ARPA;

PRESTAZIONE ENERGETICA
L. 10/91 - D.Lgs. 192/2005; D.Lgs. 311/06; - Delibera Assemblea Legislativa R.E.R. n. 156/08
		dichiaro che la relazione e il progetto per il contenimento del consumo di energia negli edifici sono stati depositati in data ________________ e registrati al n. ________; (L. 10/91, D.P.R. 412/93 e succ. mod.)
		dichiaro che per l’edificio compreso all’art. 3 c. 1 e 2 del D.Lgs 192/05 e succ. mod., la relazione e il progetto sulla prestazione energetica sono stati depositati in data ________________ (richieste di P.d.C. e D.I.A. presentati successivamente all’ 08/10/2005) e che gli attestati di qualificazione energetica redatti da tecnico qualificato relativi alle unità immobiliari di cui alla presente richiesta di agibilità, sono stati trasmessi in data ________________ unitamente alla comunicazione di fine lavori che comprende l’asseverazione del Direttore dei Lavori ai sensi dell’art. 8 c. 2 D.Lgs. 192/2005. 
		dichiaro che per l’edificio compreso al punto 3.1 della Delibera Assemblea Legislativa Regione Emilia-Romagna n. 156/08 la relazione e il progetto sulla prestazione energetica sono stati depositati in data ________________ (richieste di P.d.C. e D.I.A. presentati successivamente all’ 01/07/2008) e che gli attestati di qualificazione energetica redatti da tecnico qualificato relativi alle unità immobiliari di cui alla presente richiesta di agibilità, sono stati trasmessi in data ________________ unitamente alla comunicazione di fine lavori che comprende l’asseverazione del Direttore dei Lavori ai sensi del punto 4.2. della Delibera Assemblea Legislativa Regione Emilia-Romagna n. 156/08.
		dichiaro che l’edificio compreso all’art. 3 c. 3 del D.Lgs. 192/05 e succ. mod. oppure al punto 3.6 della Delibera Assemblea Legislativa Regione Emilia-Romagna n. 156/08 è escluso dal deposito del progetto sulla prestazione energetica dell’edificio in quanto trattasi di _____________________________________ (specificare la categoria). 

ELIMINAZIONE E SUPERAMENTO DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE
L. 13/89; D.M. 236/89; L. 104/92; D.P.R. 6.6.2001  n. 380 parte II - capo III;
		dichiaro che l’intervento è stato realizzato nel rispetto delle norme vigenti in materia di eliminazione e superamento delle barriere architettoniche; 
		dichiaro che le opere realizzate non sono soggette ad obbligo di adeguamento in quanto: ______________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ASCENSORI, MONTACARICHI, PIATTAFORMA ELEVATRICE – D.P.R. 162/1999
		dichiaro che per l’impianto/i di sollevamento presente nell’edificio è stata presentata a ________________________ ________________________________________________________ la comunicazione di messa in esercizio ai sensi del D.P.R. 30.4.1999 n. 162 in data ________________ prot. ________;
		dichiaro che l’edificio è sprovvisto di impianto di sollevamento;

AUTORIZZAZIONE AL PASSO CARRAIO
		dichiaro che l’immobile è dotato di Autorizzazione di Accesso Privato rilasciata dal Settore ___________________ in data ________________ n. ________ e ne allego copia. Gli elaborati grafici sono parte integrante del permesso di costruire n. _________ del __________________ oppure DIA n. _________ del __________________ o SCIA 
n. _________ del __________________;
		dichiaro che il passo carraio è previsto nella lottizzazione ________________________ approvata con atto deliberativo n. ________ del ________________;
		dichiaro che non esiste passo carraio in quanto _______________________________________________________.

 lì _____________________
___________________________
                                   (timbro e firma del professionista abilitato)

DICHIARAZIONE DI CONFORMITA' DEL PROFESSIONISTA ABILITATO

Io sottoscritto ____________________________________________________________________________________ nato a _______________________________________________________________________ il _________________
Indirizzo:
  Studio/sede
  Residenza

Comune __________________________________________ Via ________________________________ n. ________ Tel. ________________ Fax ________________ Cod. Fisc. _______________________________________________ Iscritto all'ordine/collegio ___________________________ della Prov. di ________________________ al n. ________

Relativamente  ai seguenti titoli abilitativi (indicare i titoli abilitativi che concorrono, come in premessa indicato, alla richiesta di agibilità) ________________________________________________________________________________________________

In qualità di tecnico abilitato, agli effetti di cui all’art. 481 del codice penale

DICHIARO 
sotto la mia personale responsabilità:

-		che l’opera realizzata corrisponde al progetto approvato o presentato, dal punto di vista dimensionale, prestazionale e delle prescrizioni urbanistiche ed edilizie ed in particolare alla sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti negli stessi installati, valutate secondo quanto stabilito dalla normativa vigente;
-		sono stati regolarmente effettuati tutti i controlli in corso d’opera e finali, prescritti dalle norme vigenti;
-		sono state rispettate le prescrizioni riportate nel titolo abilitativo o impartite dagli uffici competenti.

lì _____________________
_____________________________
                               (timbro e firma del professionista abilitato)

REQUISITI TECNICI
Scheda indicativa da adeguare alle disposizioni regionali

Requisiti igienico/sanitari relativi a insediamenti destinati ad attività produttive e di servizio caratterizzate da significativi impatti sull'ambiente e sulla salute.

La presente scheda va compilata nel caso di attività compresa nella classificazione di seguito indicata di (barrare la casella interessata):

Classificazione delle attività produttive caratterizzate da significative interazioni con l’ambiente (come da delibera regionale):
		attività industriali ed artigianali di tipo produttivo e manifatturiero, comprese le attività di lavorazione, conservazione, trasformazione di prodotti agricoli e/o di origine animale, nonché la macellazione;
		attività zootecniche: allevamenti, stalle;
		attività di servizio: ospedali, strutture sanitarie pubbliche o private, strutture a carattere residenziale o semi-residenziale di tipo socio-assistenziale e/o collettivo, strutture alberghiere, strutture di produzione e/o manipolazione di alimenti e bevande, scuole, asili nido, strutture destinate allo spettacolo, allo sport, al tempo libero, laboratori di analisi;
		artigianato di servizio, relativamente alle sole attività di: autofficine, autocarrozzerie, autorimesse di uso pubblico con capienza superiore a 50 posti-auto, autolavaggi, lavanderie e attività assimilabili;
		attività commerciali e del terziario, limitatamente a: centri e/o attività commerciali di superfici lorda comprensiva di servizi, depositi, ecc. superiore a 400 metri quadrati, scali commerciali, centri di deposito e/o vendita di presidi sanitari e/o gas tossici, uffici di superficie complessiva superiore a 300 metri quadrati, magazzini, depositi di sostanze e preparati pericolosi (riferimento DPR 24 Maggio 1988, n. 215 in attuazione direttive CEE);
		attività che utilizzano locali interrati o seminterrati con spazi destinati al lavoro od alla sosta di persone, ed altri insediamenti quali: impianti di stoccaggio liquami e/o di depurazione di acque reflue, impianti di stoccaggio, trattamento e/o smaltimento rifiuti, acquedotti, impianti di teleriscaldamento, cimiteri; 

DATI CATASTALI	
UNITA’ AD USO	PIANO	INT.	FOGLIO	MAPP.	SUB	CAT.	CL.	
     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	

DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE RICHIESTA DALL'AZIENDA USL

1)		Per le attività per le quali è già stato espresso un parere igienico sanitario in fase di richiesta di rilascio del titolo abilitativo, deve essere presentato:
•		dichiarazione del titolare dell'attività attestante il numero degli addetti attuali, differenziando tra impiegati e operai e, all'interno di queste categorie, specificando tra uomini e donne;
•		planimetria (progetto finale) che resterà depositata presso la USL;
•		certificati di conformità per superfici vetrate (solo se devono proteggere da cadute verso il vuoto o se posizionate ad altezza inferiore a 1m. dal piano di calpestio);
•		dichiarazione di rispetto dei limiti di esposizione ai campi elettromagnetici (solo in presenza di cabine elettriche o elettrodotti);
•		dichiarazione da parte di tecnico abilitato sulla potenzialità dell'impianto di distribuzione del gas e l'installazione delle varie apparecchiature realizzate in conformità a quanto previsto dal D.M 12.4.1996 e dalle norme UNICIG vigenti (per ristoranti e simili).

pag. 2

2)		per le attività per le quali non è stato espresso un parere igienico sanitario in fase di richiesta di rilascio del titolo abilitativo, oltre a quanto indicato per il punto 1 deve essere presentato:
•		scheda informativa regionale;
•		relazione sul ciclo produttivo;
•		relazione su eventuali impianti di aspirazione e/o condizionamento;

La ditta deve inoltre predisporre la seguente documentazione, da tenere a disposizione per l'eventuale consultazione durante il sopralluogo:
-		fascicolo tecnico redatto ai sensi del D.Lgs. 81/08 dal coordinatore in fase di progettazione e di esecuzione dell'opera, contenente, tra l'altro, la documentazione attestante le misure di sicurezza prese per consentire l'accesso in sicurezza alla copertura del fabbricato (solo per attività produttive);
-		registro infortuni;
-		documento di valutazione dei rischi, redatto ai sensi del D.Lgs. 81/08;
-		documento di valutazione sull'esposizione a rumore degli addetti, redatto ai sensi del D.Lgs. 277/1991;
-		documentazione sulle macchine e sulle attrezzature.

 lì ________________________

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                                (timbro e firma del professionista abilitato)

DICHIARAZIONE STATICA

Io sottoscritto ____________________________________________________________________________________ tecnico abilitato iscritto all'Ordine / Collegio ____________________________________________________________ della Provincia di ________________________________ al n. ________ incaricato dalla proprietà, effettuato un sopralluogo nel fabbricato posto in ___________________________________________________________________, Via __________________________________________________________________________________ n. ________ nel quale sono inserite la/le unità immobiliare/i al/ai piano/i ________ per la/le quale/i si richiede il certificato di conformità edilizia e agibilità, 
	essendo stato il fabbricato con struttura in cemento armato normale e precompresso ed a struttura metallica, costruito a far data dal (data inizio Lavori) ___________________ e quindi anteriormente alla L. 1086 del 5.11.1971;
	essendo stato il fabbricato con struttura in muratura, costruito a far data dal (data inizio Lavori) ___________________ e quindi anteriormente al 19/12/1987;

verificato che successivamente l’edificio non è stato oggetto di interventi che abbiano interessato le strutture

D I C H I A R O

di non aver riscontrato, ad un attento esame, tracce di lesioni, nè di cedimenti, nè di deterioramento delle strutture portanti, per cui il fabbricato di cui sopra è da considerarsi staticamente idoneo per l'uso a cui è destinato.

 lì ____________________

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                                 (timbro e firma del professionista abilitato)

RELAZIONE TECNICA ASSEVERATA SUGLI SCARICHI DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE RECAPITANTI IN RETE FOGNARIA

Io sottoscritto ____________________________________________________________________________________ nato a _______________________________________________________________________ il _________________
Indirizzo:
  Studio/sede
  Residenza

Comune __________________________________________ Via ________________________________ n. ________ Tel. ________________ Fax ________________ Cod. Fisc. _______________________________________________ Iscritto all'ordine/collegio ___________________________ della Prov. di ________________________ al n. ________
in qualità di tecnico abilitato, relativamente all'immobile sito in Via ________________________________________ Iscritto al catasto fabbricati al Foglio ________ Mapp. ________ Sub. ________ di proprietà  ____________________ ditta utilizzatrice __________________________________________________________________________________

ai sensi dell'art. 481 del codice penale
ASSEVERO

che gli scarichi di acque reflue domestiche si immettono nella rete fognaria e le opere sono state realizzate:
			nel rispetto del Regolamento di fognatura e depurazione approvato con delibera del ________________________ n. ________ del ________________;
			nel rispetto del Regolamento Servizio Idrico Integrato approvato da ______________________________________ in data ________________

 lì ____________________

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                                     (timbro e firma del professionista abilitato)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(artt. 47 e 48 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Io sottoscritto ____________________________________________________________________________________ nato a _______________________________________________________________________ il _________________ residente a ______________________________________ in Via ________________________________ n. ________

in qualità di titolare dello scarico dell'immobile sito in Via _______________________________________________

consapevole di quanto contenuto nell'art. 76 T.U 28.12.2000 n. 445 con particolare riferimento a dichiarazioni false  ed informato del D.L. 30.6.2003 n. 196 - codice in materia di protezione dei dati personali

D I C H I A R O

che  le acque che si immettono in fognatura sono esclusivamente di tipo reflue domestiche o assimilate.

lì ____________________

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          (firma del titolare dello scarico)

Ai sensi dell'art.38 D.P.R. 445 del 28.12.2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.