Al Comune di	_____________________________	Pratica edilizia	________________________	
		del	________________________	
 Sportello Unico Attività Produttive
 Sportello Unico Edilizia

 SCIA 
 SCIA con richiesta contestuale di atti presupposti	Protocollo	_______________________	
		
Indirizzo  __________________________________________

PEC / Posta elettronica ____________________________		

Segnalazione Certificata di Inizio Attività
(art. 22 e 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 - art. 19, l. 7 agosto 1990, n. 241 – artt. 5 e 7, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
PEC / posta elettronica	________________________________________________	
	
Telefono fisso / cellulare	________________________________________________		

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di	________________________________________________________________________________	
della ditta / società	________________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	indirizzo	_____________________________	
PEC / posta elettronica	______________________________________	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
Telefono fisso / cellulare	______________________________________			

DICHIARAZIONI 										

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA 

a)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto	

______________________________________________   (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)     

dell’immobile interessato dall’intervento e di	

a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Presentazione della segnalazione certificata di inizio attività (*)

di presentare la segnalazione certificata di inizio attività edilizia

b.1 	  	in assenza di atti di assenso presupposti, in quanto l’intervento oggetto della segnalazione non necessita di atti o pareri che non possono essere sostituiti dalle autocertificazioni, attestazioni e asseverazioni o certificazioni di tecnici abilitati.	    

b.1.2	 Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data	|__|__|__|__|__|__|__|__|

b.2 		essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti, comunque denominati, già rilasciati dalle competenti amministrazioni.	

b.2.1	 Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data	|__|__|__|__|__|__|__|__| 

b.3 		richiedendo contestualmente l’acquisizione d’ufficio degli atti di assenso presupposti, comunque denominati, alle competenti amministrazioni. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’attività oggetto della segnalazione può essere iniziata dopo il rilascio dei relativi atti di assenso.

c)	Qualificazione dell’intervento (*)

che la presente segnalazione riguarda:

c.1 		attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articoli 5 e 6 del d.P.R. n. 160/2010

c.2 		attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010

c.3 		interventi di cui all’articolo 22, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001

c.4 		intervento in corso di esecuzione, ai sensi dell’articolo 37, comma 5 del d.P.R. n. 380/2001, con pagamento di sanzione, e pertanto si allega 

c.4.1        	la ricevuta di versamento di € 516,00

c.5 		intervento realizzato, ai sensi dell’articolo 37, comma 4 del d.P.R. n. 380/2001, in data |__|__|__|__|__|__|__|__| e conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione, pertanto si allega:

c.5.1         la ricevuta di versamento minimo di € 516,00, che sarà soggetto ad eventuale conguaglio a seguito di istruttoria edilizia

c.6 		variante in corso d’opera (art. 22, comma 2, d.P.R. n. 380/2001) 

c.7 		variazione essenziale (artt. 31 e 32, d.P.R. n. 380/2001) al/alla:

c.7.1 		permesso di costruire		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

c.7.2 		denuncia di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|
	(articolo 22, comma 2, d.P.R. n. 380/2001)

c.7.3 		segnalazione cert. di inizio attività n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

c.7.4 		titolo unico			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|	

d)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile	
sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
	scala	______	piano	_____	interno	_____	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
censito al catasto

 fabbricati
	 terreni	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	
	avente destinazione d’uso	_____________________________________________
    (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

e)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

e.1		non riguardano parti comuni 

e.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

e.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità

e.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

f)	Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente Segnalazione Certificata di Inizio Attività consistono in:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________	

g)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (*)

che lo stato attuale dell’immobile risulta:

g.1		pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)	
g.2		in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |__|__|__|__|__|__|__|__|	
 
g.(1-2).1	  titolo unico (SUAP)			n.   _________	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).2	  permesso di costruire / 	
licenza edil. / concessione edilizia	  	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).3	  autorizzazione edilizia 			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).4	  comunicazione edilizia	 
(art. 26 l. n. 47/1985)			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).5	  condono edilizio 			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).6	  denuncia di inizio attività			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).7	  segnalazione certificata di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).8	  comunicazione edilizia libera		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).9	  altro ______________________		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).10	  primo accatastamento 

g.3		non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi

h)	Calcolo del contributo di costruzione	(*)

che l’intervento da realizzare	

h.1		è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa  __________________________________________
h.2		è a titolo oneroso e pertanto

h.2.1	 	allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione, a firma di tecnico abilitato, e la ricevuta di versamento del contributo di costruzione 	

i)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
i.1		di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
i.2		che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori (*)	

l)	Impresa esecutrice dei lavori 								

l.1		che i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
l.2		che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori (*)
l.3		che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne (*)

m)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro 

che l’intervento

m.1		ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto:

m.1.1	relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

m.1.1.1	  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

m.1.1.2	  dichiara di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

m.1.2	relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

m.1.2.1	  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

m.1.2.2	  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto

m.1.2.2.1	  allega alla presente segnalazione la documentazione necessaria per la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno

m.1.2.2.2	  indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno, già trasmessa in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| con prot./cod. _________ 

m.2		non ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008
m.3		ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*)

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva	

n)	Diritti di terzi

 di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990

o)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIÀ DISPONIBILE E ALLEGATA                                                                       	

Atti in possessodel Comune e di altre amm.ni
(*)	Atti allegati 
(*)	Denominazione allegato	Quadro informativo di riferimento	Casi in cui è previsto l’allegato	
		Soggetti coinvolti	i), l)	Sempre obbligatorio	
		Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
		Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Sempre obbligatorio	
		Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	a)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
		Ricevuta di versamento a titolo di oblazione 	c)	Se l’intervento è in corso di esecuzione ai sensi dell’articolo 37, comma 5 del d.P.R. n. 380/2001 ovvero se l’intervento realizzato risulta conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione, ai sensi dell’articolo 37, comma 4 del d.P.R. n. 380/2001	
		Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	h)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
		Estremi del codice identificativo della marca da bollo e scansione della stessa, annullata mediante la data, ovvero altre modalità di assolvimento, anche virtuale, dell’imposta di bollo 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	-	Se la documentazione presentata è relativa a procedimenti da avviare a cura dello sportello unico.	
		Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	e)	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati 	
		Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	m)	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
		RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	Sempre obbligatorio	
		Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori	
		Documentazione fotografica dello stato di fatto (*)	-	Sempre obbligatoria	
		Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche
	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	
		Richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche			
		Progetto degli impianti	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
		Relazione tecnica sui consumi energetici	6)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	
		Documentazione di impatto acustico
	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011. 	
		Valutazione previsionale di clima acustico
		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
		Autocertificazione del tecnico abilitato
		Se l’intervento riguarda nuovi insediamenti residenziali prossimi alle opere soggette a documentazione di impatto acustico, di cui all’art. 8, comma 2, L. n.447/95, in Comune che abbia approvato la classificazione acustica, ma rispettano i requisiti di protezione acustica: art. 8, comma 3-bis, della L. N. 447/1995	
		Dichiarazione sostitutiva		Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227 del 2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011; 

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. N. 227 del 2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	
		Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da __________________	8)	Se opere soggette a VIA o AIA che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, e con volumi maggiori di 6000 mc, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, d.lgs n. 152/2006 e del d.m. n. 161/2012 (e la VIA o AIA non ha assunto il valore e gli effetti di titolo edilizio),	
		Autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013		Se opere non soggette a VIA o AIA, o con volumi inferiori o uguali a 6000 mc, che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, ai sensi del comma 1 dell’articolo 41-bis d.l. n. 69/2013	
		Autocertificazione sul riutilizzo nello stesso luogo dei materiali da scavo		Se le opere comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione art. 185, comma 1, lettera c), d.lgs. n. 152/2006	
		Valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco	9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 del d.P.R. n. 151/2011	
		Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi, ottenuta ai sensi dell’art. 7 del d.P.R. n. 151/2011			
		Documentazione necessaria all’ottenimento della deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto (già presentato all’organo di vigilanza)	10)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto	
		Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Parere igienico sanitario	11)	Se l’intervento comporta valutazioni tecnico-discrezionali sulla conformità alle norme igienico-sanitarie	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico sanitario
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Denuncia dei lavori	12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica  da denunciare ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	
		Denuncia dei lavori in zona sismica		Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001	
		Autorizzazione sismica		Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	13)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
		Relazione geologica/geotecnica	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica 	
		Documentazione necessaria ai fini del rispetto di obblighi imposti dalla normativa regionale (*)	14)		
		VINCOLI  	
		Autorizzazione paesaggistica	15)	Se l’intervento ricade in zona sottoposta a tutela e altera i luoghi o l’aspetto esteriore degli edifici	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	16)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	17)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della legge n. 394/1991	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	18)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006	
		
Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Autorizzazione relativa al vincolo idraulico	19)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Valutazione d’incidenza (VINCA)	20)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
		Documentazione necessaria all’approvazione del progetto in zona speciale di conservazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	21)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
		Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	22)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
		Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
____________________________________
____________________________________
____________________________________	23)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

Data e luogo								il/i dichiaranti

									______________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di ______________
Pratica edilizia	________________________	
del	________________________	
Protocollo	________________________	

Soggetti coinvolti	

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche  (sempre necessario)	
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)
	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)	
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento) 	
Incaricato della	(ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica/esecuzione del Piano di Utilizzo, ecc.)	
Cognome e Nome	_____________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica 	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
 (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese)	

Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________	

codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	

Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 

codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________

Pratica edilizia	________________________	
del	________________________	
Protocollo	________________________	

Relazione tecnica di asseverazione
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	

N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000 e di quelle di cui all'art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*)

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

1.1		opere di manutenzione straordinaria	  
(articolo 3, comma 1, lettera b) del d.P.R. n. 380/2001, che riguardino parti strutturali dell’edificio)
1.2		opere di restauro e risanamento conservativo 	
(articolo 3, comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001)
1.3		opere di ristrutturazione edilizia	
(articolo 3, comma 1, lettera d) del d.P.R. n. 380/2001)
1.4		opere di eliminazione delle barriere architettoniche che comportino la realizzazione di rampe o di ascensori esterni, ovvero di manufatti che alterino la sagoma dell’edificio

1.5		parcheggi di pertinenza	
(articolo 9, l. n. 122/1989)

1.6		opere di finitura a completamento di interventi oggetto di titoli abilitativi scaduti

1.7		cambio di destinazione d’uso

1.8		significativi movimenti di terra senza opere non connessi all’attività agricola

1.9		altro non indicato nei punti precedenti

e che consistono in:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

2)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento (*)						

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

superficie lorda di pavimento (s.l.p.)	
mq	

superficie coperta (s.c.)	
mq	

volumetria	
mc	

numero dei piani	
n	

	

3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia (*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

PRG	

	
PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

PIANO DI RECUPERO	

	

P.I.P	

	

P.E.E.P.	

	

ALTRO:	

	

4)	Barriere architettoniche									

che l’intervento
4.1		non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989
4.2		interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
4.3		è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di: 
4.3.1		accessibilità
4.3.2		visitabilità
4.3.3		adattabilità

4.4		pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
4.4.1		si richiede la deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
4.4.2		la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

5)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
5.1		non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
5.2		comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione) 	
5.2.1		di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
5.2.2		radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
5.2.3		di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
5.2.4		idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
5.2.5		per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
5.2.6		impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
5.2.7		di protezione antincendio
5.2.8		altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*) _____________________	
pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.(1-8).1		non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
5.2.(1-8).2		è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
5.2.(1-8).2.1		allega i relativi elaborati

6)	Consumi energetici (*)

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.1.1		non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
6.1.2		è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto 
6.1.2.1		si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge 
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
6.2.1		non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.2.2		è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto 
6.2.2.1		il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
6.2.2.2		l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili	

7)	Tutela dall’inquinamento acustico (*)

che l’intervento
7.1		non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
7.2		rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
7.2.1		documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
7.2.2		valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
7.2.3		autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma 3-bis, legge n. 447/1995)
7.2.4		dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)	

8)	Produzione di materiali di risulta (*)	

che le opere

8.1		non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
8.2		comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 o dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013, e inoltre
8.2.1	       le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del d.m. n. 161/2012 
8.2.1.1   	si allega/ si comunicano gli estremi del .  Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da__________________________con prot. _____________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__ 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
8.2.2	        le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e pertanto
8.2.2.1   .	allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013
8.3		comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto 
8.3.1		allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)
8.4		riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
8.5	     comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9)	Prevenzione incendi								

che l’intervento
9.1		non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
9.2		è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
9.3		presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto 
9.3.1		si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
9.3.2		la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
e che l’intervento
9.4		non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
9.5		è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto
9.5.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
9.5.2		la valutazione del progetto è stata effettuata  con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
9.6		costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

10)	Amianto							

che le opere
10.1		non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
10.2		interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto 
10.2.1		in allegato alla presente relazione di asseverazione	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
10.2.2		presentato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

11)	Conformità igienico-sanitaria (*)

che l’intervento
11.1		non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari
11.2		è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e
11.2.1		non comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto se ne autocertifica la conformità in merito ai requisiti igienico-sanitari definiti dai regolamenti locali
11.2.2		comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto 
11.2.2.1		si allega la documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico-sanitario
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
11.2.2.2		il parere igienico-sanitario è stato rilasciato con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	
12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica (*)

che l’intervento
12.1		non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
12.2	   prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; pertanto
 si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001
 la denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001 è già stata depositata con prot. _______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
e che l’intervento
12.3	   	non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale
12.4		costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
12.5		prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e pertanto
12.5.1		si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori	in zona sismica
12.5.2		la relativa denuncia dei lavori in zona sismica è già stata depositata con prot. _________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

12.6		prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e pertanto
12.6.1		si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
12.6.2		la relativa autorizzazione è già stata ottenuta con prot. _________
 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

13)	Qualità ambientale dei terreni (*)	

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

13.1		non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
13.2		a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto 
13.2.1		si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI DALLA NORMATIVA REGIONALE
 (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)				

14)	Quadri informativi aggiuntivi	(schema tipo) (*)		

che l’intervento/le opere
14.1		non è soggetto / non comporta / non comprende...
14.2		è soggetto / comporta / comprende.... 	

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

TUTELA STORICO-AMBIENTALE								

15)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica						     						

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
15.1		non ricade in zona sottoposta a tutela
15.2		ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004
15.3		ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
15.3.1		è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 139/2010, e pertanto
15.3.1.1		si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
15.3.1.2		l’autorizzazione paesaggistica semplificata è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

15.3.2		è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto

15.3.2.1		si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
15.3.2.2		l’autorizzazione paesaggistica è stata rilasciata con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

16)	Bene sottoposto a parere della Soprintendenza 						     						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004,
16.1		non è sottoposto a tutela
16.2		è sottoposto a tutela e pertanto
16.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
16.2.2		il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

17)	Bene in area protetta (*)						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,
17.1		non ricade in area tutelata
17.2		ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
17.3		è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto
17.3.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
17.3.2		il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

TUTELA ECOLOGICA						

18)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico (*)						

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
18.1		non è sottoposta a tutela
18.2		è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923
18.3		è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923, pertanto
18.3.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
18.3.2		l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

19)	Bene sottoposto a vincolo idraulico (*)						

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
19.1		non è sottoposta a tutela
19.2		è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. 523/1904, pertanto
19.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
19.2.2		l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

20)	Zona di conservazione “Natura 2000” (*)											

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003) l’ intervento
20.1		non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
20.2		è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA),  pertanto
20.2.1		si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
20.2.2		la valutazione è stata effettuata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

21)	Fascia di rispetto cimiteriale (*)								

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
21.1		l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
21.2		l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
21.3		l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto 
21.3.1		si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
21.3.2		la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

22)	Aree a rischio di incidente rilevante (*)				

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 334/1999 e d.m. 9 maggio 2001):
22.1		nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
22.2		nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
22.2.1		l’intervento non ricade nell’area di danno
22.2.2		l’intervento ricade in area di danno, pertanto
22.2.2.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
22.2.2.2		la valutazione del Comitato Tecnico Regionale è stata rilasciata con prot. _________________	 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

22.3		nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto 
22.3.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

23)	Altri vincoli di tutela ecologica (*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
23.1		fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
23.2		Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
23.(1-2).1		si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
23.(1-2).2		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
23.(1-2).3		il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

TUTELA FUNZIONALE						

24)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture	(*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
24.1		stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
24.2		ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
24.3		elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)
24.4		gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
24.5		militare (d.lgs. n. 66/2010)
24.6		aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
24.7		Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
24.(1-7).1		si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
24.(1-7).2		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
24.(1-7).3		il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. N. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990.

Data e luogo								il progettista

									_________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di ______________