Estremi archiviazione pratica
Prot. Gen. n. _________ del _____________
Pratica Edilizia N°_____________________
Pratica Agibilità N° ____________________

                             Allo Sportello Unico per l’Edilizia
                         del Comune di COMUNE DI VANZONE CON SAN CARLO

OGGETTO:	Domanda di rilascio del certificato di agibilità a seguito della realizzazione degli interventi di ________________________________________________________________________________________________________, ai sensi dell’art. 25 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 e succ. mod..(1)

(2) __I__ sottoscritt__ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
avent__ titolo alla presentazione della richiesta in qualità di (3)__________________________________________, ed avendo realizzato l' intervento di ______________________________________________________________ in località ____________________________________________________________________________________ nell’immobile censito al q Catasto dei Terreni - q Catasto dei Fabbricati del Comune di _____________________
____________________________________________________________________________________________ Fog. _____________ q mapp. ____________________________ della q superficie – q consistenza catastale di q metri quadrati ___________ – q metri cubi ___________ – q vani __________, sulla base del seguente titolo:
q -	permesso di costruire rilasciato in data ______________ n. _____, Prot. n. ______________ ai sensi dell’art. 10 del D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380 e succ. modif.;
q -	denuncia di inizio attività presentata in data _________________, Prot. n. ______________, ai sensi degli artt. 22 e 23 del D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380 e succ. mod.;
q -	segnalazione certificata di inizio attività  ai sensi dell’art. 19 L. 7 agosto 1990 n. 241 e succ. mod. presentata in data ____________________, Prot. n. ______________,

ai sensi della L.R. n. __________ del _________________ art. ________ e dell’art. 25 del D.P.R. 6 giugno 2001,  n. 380 e succ. mod.
C H I E D _____
Per l'edificio sopra indicato, posto in ______________________________________________________________ Via _____________________________________________________________________________ n. _________
il rilascio del relativo certificato di agibilità
q		per l'intero edificio;
q		parziale, relativamente:
q		ai seguenti singoli edifici _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________; 
q		alle seguenti porzioni della costruzione _________________________________________________________: __________________________________________________________________________________________ q alle seguenti singole unità immobiliari ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 

 DICHIARA ______

che sono state realizzate e collaudate le opere di urbanizzazione primaria funzionali all'intervento, completate e collaudate le opere strutturali connesse, collaudati e certificati gli impianti, come prescritto dall'art. 24 comma 4-bis del DPR 380/2001 e dalla L.R. n. _________ del ___________________ art._________. 
Si precisa che la consistenza dell’edificio interessato all’agibilità è quella di seguito indicata:

Estratto del Mod. AP/7a - Art. 43 del Regolamento Anagrafico:
C O N S I S T E N Z A   D E L L' I M M O B I L E	
Tipo (*)	Mq.
Superficie
coperta	Mc.
Vuoto per
pieno	N. scale
	N. piani	N. Appartamenti da	Locali con destinazione diversa
da quella di abitazione	Note	
					vani
3	vani
4	vani
5	vani
6	vani
7	vani
8	vani
9	vani
10 e
oltre	Ne-
gozi	Ma-
gaz-
zini	Autorimesse	Altra		
															Pubb.	Priv.			

																			
(*) Popolarissimo, Popolare, Medio, Lusso.

Si allega alla presente richiesta:
q -	richiesta di accatastamento dell’edificio avanzata dal sottoscritto richiedente il certificato di agibilità, redatta in conformità alle disposizioni dell’art. 6 del regio decreto-legge 13 aprile 1939, n. 652 e successive modificazioni e integrazioni, che lo Sportello Unico per l’Edilizia provvederà a trasmettere al catasto;
q -	dichiarazione resa dal sottoscritto richiedente il certificato di agibilità che attesta la conformità dell’opera rispetto al progetto approvato, nonché in ordine alla avvenuta prosciugatura dei muri e alla salubrità degli ambienti;
q -	dichiarazione dell’impresa installatrice che attesta la conformità degli impianti realizzati alle prescrizioni  del D.M. 22/1/2008 n. 37 -  degli artt. 113 e 127 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 (dichiarazione di conformità degli impianti tecnici rilasciata dall’impresa installatrice ai sensi del D.M. 22/1/2008), per i seguenti impianti presenti nell’immobile:
		q -	impianto elettrico: in particolare __________________________________________________________;
			q -	impianto q radiotelevisivo – q elettronico – q antenna – q impianto di protezione da scariche atmosferiche: in particolare ______________________________________________________________;
			q -	impianto di riscaldamento – q di climatizzazione: in particolare _________________________________;
			q -	impianto idrosanitario – q di trasporto q di trattamento q di uso q di accumulo q di consumo di acqua: in particolare _________________________________________________________________________;
			q -	impianto per il trasporto – q l’utilizzazione di gas allo stato q liquido – q aeriforme: in particolare ____________________________________________________________________________________;
		q -	impianto di protezione antincendio: in particolare: ____________________________________________ 	_______________________________________________________________________________
	 		_____________________________________________________________________________________
       	____________________________________________________________________________________;
q -	certificato di collaudo degli impianti realizzati, essendo ciò prescritto dalla normativa vigente, q ai sensi ____________________________ - q ai sensi degli artt. 111 e 126 del D.P.R. 6 giugno 2001,  n. 380, per i seguenti impianti tecnologici presenti nell’immobile: _____________________________________________;
q -	ricevuta di avvenuto versamento comprovante il pagamento dei diritti di segreteria dovuti secondo le disposizioni del Comune, per il rilascio del certificato di agibilità effettuata mediante ____________________ ________________________________________________________________________________________;
q -	fascicolo scheda tecnica descrittiva e  dichiarazioni
q -	copia fotostatica del documento di identità dei firmatari della domanda
q -	_________________________________________________________________________________________
q -	_________________________________________________________________________________________

Data ______________________                                                                    
				                   	           ___I___ RICHIEDENT___
	_________________________________
	_________________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali
(D.Lgs. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali)

I dati personali raccolti con il presente modello sono trattati dal Comune  esclusivamente nell’ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e in caso di dati sensibili per rilevanti finalità di interesse pubblico previste da leggi o da provvedimenti del Garante. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, per le medesime finalità.
Le operazioni di trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione di dati) sono eseguite da personale comunale o da altri soggetti autorizzati, di norma con mezzi elettronici o automatizzati e seguendo i principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza.
L’interessato può esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 in particolare: ha diritto di verificare l’esistenza presso il Comune  di suoi dati personali e le modalità di trattamento; può inoltre chiederne la cancellazione, l’aggiornamento o per motivi legittimi opporsi al trattamento o chiederne il blocco.
L’istanza per l’esercizio dei diritti può essere trasmessa mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica o consegnata direttamente allo Sportello Unico dell'Edilizia.

(1)		Nella compilazione del presente modello si dovranno apporre, ove previsto, le crocette negli appositi quadratini di opzione per indicare con chiarezza la scelta operata o l’ipotesi che si presenta.
(2)		Indicare le complete generalità del soggetto richiedente avente titolo (data e luogo di nascita, residenza e codice fiscale se “persona fisica” – sede legale,  codice fiscale e/o partita I.V.A. se “impresa” o “società”).
(3)		Proprietario dell’immobile o chiunque abbia “titolo” a richiedere il rilascio del certificato di agibilità, ai sensi dell’art. 25 del D.P.R.
n. 380/’01.
(4)		Indicare, se la normativa regionale di attuazione lo prevede, in alternativa al certificato di collaudo dell’ufficio tecnico della regione, l’atto di collaudo delle strutture delegato al professionista abilitato (relazione a strutture ultimate – certificato di regolare esecuzione – ecc. ecc. comunque denominato) per le opere soggette alla legge inerente le opere in  conglomerato cementizio armato o strutture metalliche e/o alla legge sismica  di cui alla Parte II Capo II e Capo IV.