COMUNE DI Vanzone con san carlo
PROVINCIA DI Verbano cusio ossola 
Sportello Unico per l’Edilizia

Via ____________________________________________________________________________________
Cap. _______________ - Città ______________________________________________________________
e-mail __________________________________________________________________________________

					Allo SPORTELLO UNICO per l’EDILIZIA
					    del COMUNE di Vanzone con san carlo
Via _______________________________________________
Cap. _________ Città_________________________________

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ (SCIA) (1)
(ai sensi dell’art. 19 L. 241/1990 e succ. mod.)

q	con contestuale richiesta degli atti di assenso obbligatori ad effettuare gli interventi (art. 23-bis del DPR 380/2001)

q	con atti di assenso obbligatori ad effettuare l'intervento, già in precedenza acquisiti, come da comunicazione dello sportello unico per l'edilizia in data ______ pro. gen. __________

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ (SCIA) (1)
(ai sensi dell’art. 19 L. 241/1990 e succ. mod.)

 (Parte I ) Parte riservata al proprietario o avente titolo 
Compilare tutti i campi della presente dichiarazione e allegare copia del documento di riconoscimento

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a	 ______________________________ il _____________ codice fiscale _______________________ residente in via ______________________________________________ n. _______ C.A.P. ____________ tel. _____________ fax _____________ e-mail: ________________________________________________ ragione Sociale	________________________________ Partita Iva _________________________________
sede in ________________________________ Via ___________________________ C.A.P. ____________
tel. _____________ fax _____________ e-mail: ________________________________________________ PEC: __________________________________________________________________________________

consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità. 

Dichiara (art. 47 DPR 445 del 28.12.2000)         q di essere        q che la società è
q proprietario/a
q avente titolo in quanto: _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ specificare
come da atto notaio _______________________________ Rep. __________ registrato _________________

dell’immobile di seguito indicato e dichiara di possedere tale titolo al momento della presentazione della presente pratica edilizia, e che i lavori insisteranno solo in porzioni nelle quali il sottoscritto ha titolo.

Dichiara inoltre (facoltativo): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
che sull’area / immobile gravano atti registrati di qualsiasi natura (servitù attiva o passiva, atti unilaterali d’obbligo, convenzioni ecc.)
che per la realizzazione dell’intervento si è stipulato atto con i terzi in merito alle distanze dai confini e/o servitù

SEGNALA,
ai sensi e per gli effetti dell’art.19 della Legge 07.08.1990 n. 241:

l’inizio ai lavori:
q	contestualmente alla data di deposito della presente SCIA;
q	il giorno ________________, il cui effettivo inizio lavori sarà comunicato formalmente e per tempo    con apposito modulo
q	successivamente alla comunicazione da parte dello sportello di avvenuta acquisizione di tutti gli atti di assenso obbligatori, si comunicherà la data di inizio lavori

per il seguente intervento, previsto dall’art. _______ (richiamare l’articolo dello strumento urbanistico (Regolamento, PRG etc.), il quale non è riconducibile né all’elenco degli interventi di cui all’art. 10 del D.P.R. 06/06/2001, n. 380 e ss.mm.ii. (Interventi subordinati a permesso di costruire), né all’elenco degli interventi di cui all’art. 6 del medesimo D.P.R. n. 380/’01 (Attività edilizia libera o con CIL), q né all’elenco degli interventi di cui all’art. 22, comma 3 del D.P.R. n. 380/’01 (superdia), q né all’elenco degli interventi di cui a_____ art._________ della legge regionale ___________________: 
Descrivere sommariamente l’intervento: ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Barrare la casella indicante la tipologia dell’intervento edilizio ai sensi degli strumenti urbanistici vigenti – si riportano di seguito taluni meramente esemplificativi:
q  Manutenzione Straordinaria (MS), di cui all’art. ________;
q  Restauro e Risanamento Conservativo, di cui all’art. ________;
q  Ristrutturazione Edilizia, di cui all’art. ________;
q  Eliminazione delle barriere architettoniche in edifici esistenti, 
q  Cambio d'uso (CD) di cui all’art. ________;
q  Variante a SCIA, depositata il _________ prot. gen. __________;
q  Variante a permesso di costruire n. _________ del ________________;
q  Altro ____________________________________________________________________ (specificare)  

da eseguirsi sull’area/immobile sita/o in ____________________________________________________:
Via ___________________________________________________________________ n. ______ int. _____
censito al:  q Catasto Fabbricati  q Catasto Terreni
Foglio / Mappale / Subalterno	

DICHIARA CHE

a)	sono in corso altri progetti edilizi sull’immobile (o l’area) oggetto dell’intervento:
	(in caso affermativo specificare il numero di protocollo o il numero del progetto)		SI q	NO q	
b)	lo stato attuale risulta legittimato dai seguenti atti abilitativi rilasciati:
	indicare obbligatoriamente il N. di rilascio o il numero di protocollo e la data di rilascio del provvedimento	SI q	NO q	
c)	l’immobile è stato oggetto di concessione edilizia in sanatoria ai sensi della Legge n. 47/’85 - L.724/’94 – D.L. 269/’03:
	indicare obbligatoriamente il numero di rilascio o il numero di protocollo e la data di rilascio del provvedimento	SI q	NO q	
d)	l’immobile è tutelato quale bene culturale (Beni culturali- Parte II - D.Lgs. n. 42/’04)
	l’immobile rientra nella perimentazione tutelata quale bene paesaggistico (Beni paesaggistici – Parte III - D.Lgs. n. 42/’04);	SI q	NO q	
e)	allega l’attestazione di pagamento del contributo di costruzione di cui agli art. 16 e 19 del D.P.R. 380/’01 dovuto	SI q	NO q	

Il sottoscritto comunica di aver incaricato i seguenti soggetti:

1. 	Tecnico Asseverante (Progettista) (comunicazione obbligatoria)
	Nome ______________________________ Cognome ____________________________ Timbro e firma
	iscritto al ________________________ di ___________________________ al numero ______________
	studio in ___________________________________________ C.F.: _____________________________
	tel. _______________ fax _______________ e-mail __________________________________________ PEC ________________________________________________________________________________
	
2. 	Direttore dei Lavori Opere Architettoniche (comunicazione obbligatoria)
	Nome ______________________________ Cognome ____________________________ Timbro e firma
	iscritto al ________________________ di ___________________________ al numero ______________
	studio in ___________________________________________ C.F.: _____________________________
	tel. _______________ fax _______________ e-mail __________________________________________ PEC ________________________________________________________________________________
3.	Progettista Opere Strutturali 
	Nome ______________________________ Cognome ____________________________ Timbro e firma
	iscritto al ________________________ di ___________________________ al numero ______________
	studio in ___________________________________________ C.F.: _____________________________
	tel. _______________ fax _______________ e-mail __________________________________________ PEC ________________________________________________________________________________

4.	Direttore dei Lavori Opere Strutturali 
	Nome ______________________________ Cognome ____________________________ Timbro e firma
	iscritto al ________________________ di ___________________________ al numero ______________
	studio in ___________________________________________ C.F.: _____________________________
	tel. _______________ fax _______________ e-mail __________________________________________ PEC ________________________________________________________________________________

5. 	Impresa Esecutrice dei Lavori (comunicazione obbligatoria ai sensi dell’art.23 comma 2 del D.P.R. 380/01)
	Denominazione ___________________________________________________________ Timbro e firma
	sede in ________________________________________________ P.I. ___________________________
	tel. _______________ fax _______________ e-mail __________________________________________ PEC ________________________________________________________________________________

6.	Impresa Incaricata dello smaltimento rifiuti
	Denominazione ___________________________________________________________ Timbro e firma
	sede in ________________________________________________ P.I. ___________________________
	tel. _______________ fax _______________ e-mail __________________________________________ PEC ________________________________________________________________________________
						
Il sottoscritto, in merito a quanto previsto dal D.Lgs. n. 81/2008  in materia di tutela della “Salute e sicurezza nei luoghi di lavoro”, in qualità di committente (vedasi altresì quanto riportato al punto 12 della documentazione):
q	allega la documentazione di cui all’art. 90,comma 9, lettera c) del D.Lgs. 81/2008 formata da:
q	DURC documento unico di regolarità contributiva oppure modulo per richiesta DURC;
q	dichiarazione attestante l’avvenuta verifica della ulteriore documentazione di cui alle lettere a) e b) del comma 9 del D.Lgs. 81/2008;
q	copia della notifica preliminare all’ASL e alla Direzione Prov.le del Lavoro nel caso di cantieri nei quali è prevista la presenza di più imprese esecutrici o unica impresa con utilizzo maggiore di 200 uomini-giorno
q	si riserva di allegare (prima dell’inizio dei lavori) la documentazione di cui all’art. 90,comma 9, lettera c) del D.Lgs. 81/2008;
q	eseguirà i lavori in economia.

Il sottoscritto inoltre
a. 	prende atto della relazione tecnica di asseveramento e degli elaborati progettuali a firma del progettista incaricato (vedi Parte II);
b. 	è consapevole che la presente denuncia ha la validità di tre anni dalla data di inizio lavori indicata nella SCIA (art. 23 comma 2  del D.P.R. 380/2001);
c. 	si impegna:
1. 	a comunicare la data di fine lavori e a produrre il certificato di collaudo finale, a firma di un tecnico abilitato, che attesti la conformità delle opere al progetto presentato;
2. 	a produrre ricevuta dell'avvenuta presentazione della variazione catastale conseguente alle opere realizzate ovvero dichiarazione del tecnico progettista che le stesse non hanno comportato modificazioni del classamento;
d.	dichiara che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti sollevando da ogni responsabilità il Comune di Vanzone con san carlo di fronte a terzi;
e.	dispone affinché ogni comunicazione e/o determinazione riguardante la presente SCIA sia indirizzata al primo intestatario della stessa ovvero al cointestatario Sig./Soc. _________________________________, a tutti gli effetti di legge a ciò delegato dal sottoscritto, che pertanto solleva codesto Sportello da ogni responsabilità presente e futura al riguardo;
f.	delega il progettista, o suo incaricato munito di idoneo atto di conferimento, per la presentazione dell'istanza o dell'eventuale comunicazione di irregolarità/incompletezza e conseguente improcedibilità della medesima

Ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. 445/00 si allega, ai fini della verifica dell’autenticità delle sottoscrizioni, copia di un documento d’identità del proprietario e/o dell’avente titolo. Al riguardo si richiamano le sanzioni previste all’art.76 dello stesso decreto.

Data ________________________
________________________________
								   Firma del proprietario/avente titolo

(Parte II) PARTE DI COMPETENZA DEL TECNICO PROGETTISTA

Relazione tecnica di progetto 
redatta ai sensi del D.P.R. 06/06/2001 n. 380 art. 23 comma 1

Localizzazione dell’immobile oggetto di intervento edilizio: 
Via _________________________________________________________________________________	
Scala _______ Piano _______ Interno _______

censito al:  q Catasto Fabbricati  q Catasto Terreni
Foglio / Mappale / Subalterno	

IL SOTTOSCRITTO TECNICO PROGETTISTA

Nome e cognome: ________________________________________________________________________ nato/a a	 ___________________________________________________________ il __________________ C.F. ____________________ con studio in via ___________________________ n. _____ C.A.P. ________ tel. _____________ fax	_____________ e-mail:	________________________________________________ iscritto al __________________________ della Provincia di __________________________ al n. ________	
in qualità di Tecnico Asseverante
preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità
ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale

DICHIARA CHE

le opere consistono, come descritto graficamente dalle tavole progettuali allegate, in __________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
inserire sommaria descrizione delle opere e allegare poi una dettagliata relazione tecnica illustrativa 

DICHIARA ALTRESÌ CHE 

Inquadramento urbanistico

1 - Destinazione urbanistica dell’immobile	Barrare la casella interessata
q  Centro storico 
q  Ambiti urbani consolidati residenziali 
q  Ambiti urbani consolidati turistici 
q  Ambiti urbani da riqualificare, specializzati per attività produttive e polifunzionali 
q  Territorio da urbanizzare 
q  Territorio rurale 
2 - Individuazione ambito territoriale
Zona ___________________________________________ di cui all’art. __________ del ______________
Zona ___________________________________________ di cui all’art. __________ del ______________

3 - Vincoli	Barrare la casella interessata
VULNERABILITA’ GEOLOGICA E IDROGEOLOGICA
q  Rischio idraulico 							 
q  Scarpate fluviali e paleo falesia						
q  Aree di tutela della acque sotterranee 					
q  Aree interessate da part. caratt. di rischio sismico				

TUTELE AMBIENTALI E PAESAGGISTICHE
q  Invasi e alvei di laghi, bacini e corsi d’acqua				
q  Zone di tutela caratteri ambientali dei corsi d’acqua			
q  Zone di particolare interesse paesaggistico ambientale			
q  Zone di riqualificazione della costa e dell’arenile 				
q  Viabilità panoramica 								
q  Siti o elementi isolati di rilevanza naturalistica o ambientale		           
q  Aree soggette a vincolo paesaggistico 					           

TUTELE DEI BENI STORICO-CULTURALI E TESTIMONIALI
q  Aree e/o siti di interesse archeologico 				
q  Immobili di interesse storico architettonico 					
q  Immobili di pregio storico-culturale e testimoniale 				
q  Categoria di tutela:								
q  Giardini di pregio e di pertinenza 						
q  Viabilità storica 								

ALTRI VINCOLI – Fasce di rispetto
q  Stradale                                    		D.Lgs. 285/92
q  Ferroviario                                    		DPR 753/80
q  Distributori carburante			
q  Elettrodotti					D.M. 29.05.08
q  Gasdotti					D.M. 24.11.84
q  Depuratore					D.M. 04.02.77
q  Acquedotto di Romagna                  		D.M. 04.02.77
q  Canali di bonifica				
q  Aeroportuale					
q  Impianti di emittenza radio-televisiva		
q  Impianti fissi per la telefonia mobile		
q  Cimiteriale					D.P.R. 285/90

4 - Perimetrazione del territorio urbanizzato e del centro abitato    Barrare la casella interessata
D.Lgs. 285/92						q Interno	 q  Esterno

Documentazione allegata

Documentazione “obbligatoria” per tutti gli interventi edilizi:

00 q	Copia di un documento d’identità del proprietario e/o dell’avente titolo
01 q	Richiesta per acquisire gli atti di assenso obbligatori ad effettuare gli interventi 
02 q	Elaborati di progetto n. _______ copie (2) 
03 q	Estratto di mappa e certificato catastale di data non anteriore a 3 mesi; in alternativa estratto di mappa, tipo di frazionamento e visura catastale certificati;
04 q	Relazione tecnica descrittiva sull'intervento 
05 q	Dichiarazione del progettista circa il rispetto della normativa sulle barriere architettoniche, corredata dagli elaborati grafici richiesti dalla legge 
06	Progetto degli impianti  redatti da professionisti abilitati, in conformità all’art.5 DM 37/2008 - barrare la casella interessata
q	Progetto degli impianti oppure
q	Dichiarazione del progettista (vedi paragrafo H) attestante che l'intervento non è soggetto a progettazione obbligatoria in quanto non vengono superati i limiti dimensionali definiti dall’art.5 c.2 del DM 37/2008.
07	Requisiti di rendimento energetico) - barrare la casella interessata
q	Documentazione tecnica (firmata dal committente e dal progettista) sul rispetto dei requisiti di rendimento energetico, specificante il tipo di intervento sull’impianto di riscaldamento e sull’isolamento termico ed inoltre dichiarazione del progettista circa gli obblighi sul contenimento dei consumi energetici negli edifici 
oppure
q	Dichiarazione del progettista (vedi paragrafo H) che l'intervento in trattazione non è soggetto all'applicazione dei requisiti minimi di prestazione energetica degli edifici e degli impianti energetici di cui all'Allegato 2 dell'Atto di indirizzo e coordinamento sui requisiti di rendimento energetico e sulle procedure di certificazione energetica degli edifici.
08 q	Dichiarazione del progettista  che assevera  (vedi paragrafo H) la rispondenza dell'opera ai requisiti stabiliti dallo strumento urbanistico, il rispetto delle norme di sicurezza (compreso il DM 14.01.2008) e di quelle igienico sanitarie, la conformità del progetto agli strumenti urbanistici vigenti ed adottati. Nel caso di edifici preesistenti, dichiarazione di conformità dello stato di fatto allo stato autorizzato ed elenco dei precedenti titoli abilitativi.
09 	(per i Comuni in zona sismica da integrare con l’eventuale legge regionale)
	Norme tecniche per le costruzioni e prescrizioni sismiche; - barrare la casella interessata
q	Istanza di autorizzazione sismica preventiva riguardante le strutture e la relativa documentazione
oppure
q	Indicazione del progettista strutturale e dichiarazione dello stesso che asseveri  (vedi paragrafo H) il rispetto delle norme tecniche per le costruzioni e delle prescrizioni sismiche. 
oppure
q	Qualora l'intervento sia privo di rilevanza per la pubblica incolumità ai fini sismici, dichiarazione del progettista che asseveri (vedi paragrafo H) tale condizione con allegati i relativi elaborati tecnici atti a dimostrare tale ipotesi.
10 q	Relazione geologica  con l'indicazione delle caratteristiche del terreno su cui sorgerà la costruzione
 oppure
 q	Già compresa al punto precedente “Norme tecniche per le costruzioni e prescrizioni sismiche”
11 q	Risparmio idrico: individuazione  delle soluzioni progettuali finalizzate al risparmio idrico ed al reimpiego delle acque meteoriche
12 	Pagamenti effettuati   barrare le caselle interessate
q	Attestazione pagamento dei diritti di segreteria;
q 	Attestazione pagamento dei contributi di costruzione;
q 	Altro __________________________________________________________________ (specificare);
13 	D.Lgs. 81/2008 - tutela della“Salute e sicurezza nei luoghi di lavoro” 
          barrare le caselle interessate
q 	documentazione di cui all’art. 90,comma 9, lettera c) del D.Lgs. 81/2008 formata da:
q 	DURC documento unico di regolarità contributiva oppure q modulo per richiesta DURC
q 	dichiarazione attestante l’avvenuta verifica della ulteriore documentazione di cui alle lettere a) e b) del comma 9 del D.Lgs. 81/2008;
q 	copia della notifica preliminare all’ASL e alla Direzione Prov.le del Lavoro nel caso di cantieri nei quali è prevista la presenza di più imprese esecutrici o unica impresa con utilizzo maggiore di 200 uomini-giorno
q 	si riserva di allegare (prima dell’inizio dei lavori) la documentazione di cui all’art. 90,comma 9, lettera c) del D.Lgs. 81/2008
 q 	eseguirà i lavori in economia 
14 q 	Altro __________________________________________________________________ (specificare).                             

Documentazione “obbligatoria” per gli interventi edilizi su EDIFICI STORICI

14 q	Per gli interventi su edifici tutelati dallo strumento urbanistico, gli elaborati di progetto devono contenere tutti gli elementi in esso previsti (2)

Documentazione “obbligatoria” per INFRASTRUTTURE o manufatti diversi da edifici e da impianti

15 q	Gli elaborati di rilievo e di progetto richiesti corrispondono a quelli indicati nello strumento urbanistico, limitatamente a quelli che servono ad una efficace rappresentazione a seconda delle tipologie di manufatto, con opportuni adattamenti di scala (2)

Documentazione “obbligatoria” nel caso di ATTIVITA' PRODUTTIVE o altre attività caratterizzate da significative interazioni con l'ambiente

16 q 	Richiesta di parere igienico-sanitario dell'Azienda U.S.L. e ARPA  
17 q 	Domanda al Comune di autorizzazione allo scarico e di allacciamento alla pubblica fognatura di acque reflue industriali che recapitano in reti fognarie su apposito facsimile predisposto dal Comune e con allegati gli elaborati ivi indicati 
18 q	Relazione illustrativa sul rispetto delle disposizioni di igiene e sicurezza dei luoghi di lavoro, ai sensi del D.Lgs. n. 81/2008 
19 q 	Copia della domanda di autorizzazione provinciale allo scarico in atmosfera, nel caso in cui siano previste nuove emissioni o modifiche dell'attività produttiva 
20 q 	Richiesta parere di conformità del progetto al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, qualora l'attività rientri nella categoria B e C del DPR 151/2011 oppure qualora l'attività non rientri nelle suddette norme, dovrà essere presentata:
	-  dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà firmata dal legale rappresentante dell'azienda;
	-  planimetria dalla quale risultino i requisiti minimi di prevenzione incendi da realizzare.              

Documentazione “eventuale” per tutti gli interventi:

21 q	Relazione sul rispetto dei requisiti acustici passivi degli edifici nei casi previsti dal ______________ e Documentazione previsionale del clima acustico o di impatto acustico (DPCA o DPIA) redatta da tecnico competente in acustica, laddove richiesto da norme vigenti e/o da pareri ARPA ed AUSL 
oppure
q	dichiarazione del progettista (vedi paragrafo H) attestante la non obbligatorietà della suddetta relazione e documentazione
22 q	Per ogni intervento che comporti la realizzazione di un impianto di illuminazione esterna occorre allegare: 
	a) Progetto illuminotecnico; 
	b) Misurazioni fotometriche dell’apparecchio previsto da progetto; 
	c) Istruzione di installazione ed uso dell’apparecchio
oppure
q  non è previsto un impianto di illuminazione esterna
q  l’intervento è conforme alle deroghe previste dalla LR 19/2003
23 q  Documentazione relativa all’eventuale riutilizzo delle terre e rocce da scavo  
oppure
q	non è previsto il riutilizzo delle terre e rocce da scavo
24 q	Eventuale copia della valutazione preventiva (ove prevista);
25 q	Comunicazione sull'esposizione ai campi elettrici e magnetici generati da elettrodotti e relativa documentazione nei casi espressamente previsti dallo strumento urbanistico o altro
oppure 
q  non si rientra nei casi espressamente previsti dallo strumento urbanistico o altro

L’intervento da realizzare  q è soggetto oppure  q non è ad atti di assenso di altri enti: (3)
	In caso affermativo si allega:
	b) autocertificazioni, attestazioni e asseverazioni o certificazioni al posto del parere di organi o enti appositi, ad esclusione dei casi in cui sussistano vincoli ambientali, paesaggistici o culturali e degli atti  rilasciati dalle amministrazioni preposte alla pubblica sicurezza, nonché di quelli rilasciati per le costruzioni in zone sismiche.

Per i restanti pareri, si allega domanda di acquisizione:
26 	Soprintendenza ai Beni Architettonici e per il Paesaggio 
q	nulla osta per interventi sui beni culturali tutelati dagli art. 10 e 11 del D.Lgs. 42/2004. 
Comune 
q 	parere CQAP per interventi su edifici con vincolo storico testimoniale 
27 q	domanda di attivazione allo scarico e all’allacciamento alla pubblica fognatura, per lo scarico di acque reflue domestiche (o assimilate) in rete fognaria, con gli allegati richiesti oppure
q	dichiarazione del progettista (vedi paragrafo H) attestante la non obbligatorietà della domanda di attivazione di cui sopra
28 q	domanda di autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche che non recapitano in  fognatura - (in alcuni casi è competente la Provincia)
q	parere in merito alla progettazione del verde per interventi edilizi (se previsto da REC)
q	autorizzazione paesaggistica di cui all'art.146 del D.Lgs. 42/2004
q	autorizzazione paesaggistica semplificata di cui al DPR 130/2010
NB: l’autorizzazione deve essere acquisita prima di dare inizio ai lavori
q	VIA (valutazione impatto ambientale) o “screening”, per gli interventi previsti dal D.lgs n. 152/2006, e ss. mm. dalla L.R. n. ________ del _________________
q	dichiarazione del progettista (vedi paragrafo H) attestante la non obbligatorietà di taluna o tutte le richieste di cui sopra
29	Enel 
q	parere preventivo (se previsto dal REC)
q	dichiarazione del progettista (vedi paragrafo H) attestante la non obbligatorietà del parere preventivo
30	Polizia Municipale (o altro ufficio _______________________________ )
q	autorizzazione (o richiesta di autorizzazione) per passi carrai ed uscite autorimesse
q	non sono previsti nuovi passi carrai
31 	Comando Prov.le Vigili del Fuoco 
q	parere ai Vigili del Fuoco di conformità alla normativa sulla prevenzione incendi;
q	dichiarazione del progettista (vedi paragrafo H) attestante che l’intervento non è soggetto alla normativa sulla prevenzione incendi.
32 q	autorizzazione (o richiesta di autorizzazione) idraulica sui corsi d'acqua
q	dichiarazione del progettista (vedi paragrafo H) attestante che l’intervento non è soggetto alla autorizzazione idraulica.
33 	Ferrovie (RFI) 
q	nulla-osta in deroga per gli interventi all'interno di fasce di rispetto di competenza di Ferrovie;
q	dichiarazione del progettista (vedi paragrafo H) attestante che l’intervento non è soggetto al nulla osta.
34 	ANAS 
q	nulla-osta in deroga per gli interventi all'interno di fasce di rispetto di competenza dell’Anas;
q	dichiarazione del progettista (vedi paragrafo H) attestante che l’intervento non è soggetto al nulla osta.
35 	Autorità aeroportuali e militari 
q	nulla-osta in deroga per gli interventi all'interno di fasce di rispetto di competenza delle Autorità aeroportuali e militari;
q	dichiarazione del progettista (vedi paragrafo H) attestante che l’intervento non è soggetto al nulla osta.
36 q	autorizzazione dell’Ufficio Demanio comunale (autorità marittima) per interventi da eseguirsi entro 30 m. dal confine del demanio marittimo, ai sensi del codice della navigazione;
q	dichiarazione del progettista (vedi paragrafo H) attestante che l’intervento non è soggetto alla autorizzazione demaniale marittima.
37 q	Altro ___________________________________________________________________ (specificare)                          

Si richiama che i sotto indicati atti di assenso  (riportare il  n. _________  e data _______________), sono già in possesso della P.A.:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

							              Il progettista abilitato

__________________________________
							                     (Timbro Professionale)

Dati dimensionali del progetto

Quadro Riassuntivo
PARAMETRI URBANISTICI	
						Ammesso / Legittimo		> <		Progetto	
Indice di Utilizzazione Fondiaria (if)				
Superficie lotto reale				
Superficie lotto catastale 				
H massima				
Superficie permeabile				
Volume				
Volume interrato				
Dc - Distanze dal confine di proprietà 				
Ds - Distanza dal confine di zona urbanistica di uso o di interesse pubblico 				
De - Distacco fra pareti antistanti di due edifici 
Df - Distanza tra fabbricati  				
				
Parcheggi 				
				
Verde 				
Superficie coperta 						

CONSISTENZA INTERVENTO per verifica 
usi regolati 		
Stato legittimo	Stato di progetto		
n. unità	S.U. mq.	Destinazione d’uso	n. unità	S.U. mq.	Destinazione d’uso	

						

						

							              Il progettista abilitato

__________________________________
							                     (Timbro Professionale)
H)   DICHIARAZIONE DEL PROGETTISTA ABILITATO

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________ nato/a a	 _________________________________________________________ il _____________________ C.F. ______________________ con studio in via _________________________ n. ____ C.A.P. ________ tel _______________ fax _______________ e-mail: ____________________________________________ iscritto al ____________________________ della Provincia di _________________________ al n. _______ 

in qualità di progettista incaricato dal Titolare della presente domanda della progettazione delle opere sopra descritte

DICHIARA
ai sensi e per gli effetti dell’art. 481 del Codice penale,

–  	che le opere rappresentate nell’allegato elaborato grafico e descritte nella relazione tecnica sono conformi alle previsioni e prescrizioni degli strumenti urbanistici adottati e approvati e al Regolamento Edilizio, rispettano le norme di sicurezza e quelle igienico-sanitarie (norme sismiche, norme per la tutela dall’inquinamento elettromagnetico, norme per la tutela dall’inquinamento acustico, ecc.), nonché quelle finalizzate all’abbattimento delle barriere architettoniche;
–  	che, nel caso di edifici preesistenti, esiste conformità dello stato di fatto allo stato autorizzato dai precedenti titoli abilitativi

dichiara inoltre: 
(barrare le eventuali caselle interessate)

A  q	Progetto degli impianti: che l'intervento non è soggetto a progettazione obbligatoria. degli impianti in quanto non vengono superati i limiti dimensionali definiti dall’art.5 c.2 del DM 37/2008
	Requisiti di rendimento energetico: barrare la casella interessata
B  q	che l'intervento in trattazione rispetta i requisiti minimi di prestazione energetica degli edifici e degli impianti energetici di cui all'Allegato 2 dell'Atto di indirizzo e coordinamento sui requisiti di rendimento energetico e sulle procedure di certificazione energetica degli edifici, 
oppure
C q	che l'intervento in trattazione non è soggetto all'applicazione dei requisiti minimi di prestazione energetica degli edifici e degli impianti energetici 
	Norme tecniche per le costruzioni e prescrizioni sismiche; barrare la casella interessata
D q	che nell’intervento in oggetto sono rispettate le norme tecniche per le costruzioni e le prescrizioni sismiche contenute negli strumenti di pianificazione territoriale ed urbanistica. Sono allegati la relazione tecnica ed i relativi elaborati grafici 
oppure
E  q	che l'intervento in oggetto é privo di rilevanza per la pubblica incolumità ai fini sismici.
F  q	che l’intervento in trattazione non è soggetto all’obbligo della relazione in merito ai requisiti acustici passivi degli edifici e alla Documentazione previsionale del clima acustico o di impatto acustico (DPCA o DPIA) 
G  q	che l’intervento in trattazione, non è soggetto alla domanda di attivazione per la rete fognaria
che l’intervento in trattazione non necessita del parere/autorizzazione dell’Ufficio _____in merito a: (vedasi punto 27 a pag.9)
H1q	domanda di autorizzazione allo scarico;
H2q	parere in merito alla progettazione del verde per interventi edilizi;
H3q	richiesta di autorizzazione paesaggistica di cui all'art.146 del DLgs 42/2004;
H4q	richiesta di VIA (valutazione impatto ambientale) o di “screening”
I   q 	che l’intervento in trattazione non è soggetto al parere dell’ENEL
L  q	che l’intervento in trattazione non è soggetto al parere dei Vigili del Fuoco in quanto non soggiace alla normativa sulla prevenzione incendi.
M q	che l’intervento in trattazione non è soggetto alla autorizzazione idraulica da parte del  ______
N  q	che l’intervento in trattazione non è soggetto al nulla osta delle Ferrovie in quanto all’esterno delle fasce di competenza
O q	che l’intervento in trattazione non è soggetto al nulla osta dell’ANAS in quanto all’esterno delle fasce di competenza
P  q 	che l’intervento in trattazione non è soggetto al nulla osta delle autorità aeroportuali e militari in quanto all’esterno delle fasce di competenza
Q q	che l’intervento in trattazione non è soggetto alla autorizzazione demaniale marittima in quanto all’esterno delle fasce di competenza
R q	che l’intervento in trattazione non è soggetto a pareri obbligatori da parte dell’AUSL ed ARPA
S  q	altro ___________________________________________________________________ (specificare)            

Sono state barrate le seguenti caselle (riportare le lettere):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

DICHIARA infine

-	che ultimato l’intervento sarà presentato allo Sportello Unico dell’Edilizia la comunicazione di fine lavori e ai sensi dell’art. 23 comma 7 del D.P.R. 380/’01 presenterà il certificato di collaudo finale con il quale si attesta la conformità dell’opera al progetto presentato con la presente Segnalazione Certificata di Inizio Attività. Contestualmente produrrà la ricevuta dell'avvenuta presentazione della variazione catastale conseguente alle opere realizzate ovvero dichiarazione che le stesse non hanno comportato modificazioni del classamento.
-	Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti sollevando da ogni responsabilità il Comune di @COMU di fronte a terzi

Data _________________________

							              Il progettista abilitato

__________________________________
							                     (Timbro Professionale)

Note

(1) 	SCIA - i relativi moduli SCIA-Segnalazione Certificata di Inizio Attivita-Comune _____.doc e Elenco documenti per SCIA.doc  sono scaricabili (e compilabili) direttamente dal sito __________ nella sezione  “modulistica” (colonna blu a destra della Home) attraverso la ricerca per descrizione modulo o ufficio (Sportello Unico Edilizia) o reperibili presso lo Sportello Unico per l’Edilizia del Comune di ____________ in Via _________ n. ____.
	La seguente comunicazione, sottoscritta dal proprietario o da chi ne abbia titolo va presentata allo Sportello per l’Edilizia del Comune di __________ Via _________ n. ____. Va compilata in ogni sua parte con l’esclusione delle ipotesi di non interesse. La richiesta dovrà pure contenere l'indicazione, nel caso di più progettisti, del progettista responsabile dell'intera opera e del Direttore Lavori, nonché, dei progettisti o tecnici abilitati responsabili delle singole elaborazioni, relative ai requisiti previsti dalle prescrizioni tecniche dello strumento urbanistico; con la richiesta, i progettisti attestano l’idoneità delle proprie abilitazioni professionali rispetto al tipo di intervento di cui trattasi.
	Alla richiesta devono sempre essere allegati i documenti indicati nel presente documento.
(2) 	Elaborati di progetto n.____copie nella generalità dei casi, più una copia con il visto di competenza dell’Azienda U.S.L., quanto è richiesto, più una copia con il visto di competenza dei VV.FF., quando è richiesto. Sono redatti da tecnico abilitato all’esercizio della professione, muniti di timbro e firma del medesimo e controfirmati dal proprietario o avente titolo.
	Tutti gli elaborati di progetto devono contenere, in testata, l'indicazione e l'ubicazione dell'intervento, la sigla abbreviata del tipo di intervento, la firma dell'avente titolo ad intervenire e la firma ed il timbro professionale del progettista o dei progettisti e del Direttore Lavori, individuando il progettista responsabile dell'intera opera. 
	Nella testata dovrà essere lasciato libero uno spazio minimo di cm. 21x8 riservato all’ufficio tecnico comunale.
	Gli elaborati di rilievo e di progetto richiesti sono:
	A) Per interventi riguardanti  EDIFICI o impianti
a) 	stralcio strumento urbanistico e dell'eventuale Piano urbanistico attuativo, ove esistente, con l'individuazione in colore rosso dell’area o degli immobili oggetto dell’intervento;
b) 	rilievo dell'area di intervento, per nuove costruzioni, ivi compresi gli ampliamenti, in scala non inferiore a 1:500, con l'indicazione dei limiti di proprietà, delle quote planimetriche ed altimetriche del terreno, di tutti i fabbricati circostanti, delle strade limitrofe al lotto,e delle alberature esistenti e della presenza di eventuali canali o linee elettriche e/o condotti di qualsiasi tipo e genere nonché la presenza di impianti tecnici e di tutti gli altri elementi che possono condizionare la progettazione ai fini del rispetto delle distanze, distacchi e delle altezze; oppure, per gli interventi su edifici esistenti, rilievo quotato delle parti di immobile soggette all'intervento con le piante dei vari piani interessati dalle opere stesse in scala non inferiore a 1:100, con l'indicazione delle destinazioni d'uso dei locali, dei prospetti e con almeno due sezioni significative;
c) 	documentazione fotografica relativa allo stato di fatto dell'area e/o dell'immobile su cui si intende intervenire, delle alberature presenti nell'area di pertinenza, nonché degli immobili contermini (almeno una copia a colori e in formato non inferiore a 15 x 9 cm.);
d) 	planimetria generale dell'intervento, in scala 1:500 o 1:200, con indicazione quotata, riferita ad un caposaldo fisso di riferimento, dei confini di proprietà e di zona, del confine stradale, dell’orientamento, delle caratteristiche delle strade limitrofe e dei percorsi pedonali, degli edifici esistenti e limitrofi, delle infrastrutture tecniche, delle alberature, dei corsi d'acqua, dei vincoli o fasce di rispetto, servitù gravanti sull’area, nonché di ogni altro elemento che possa caratterizzare lo stato dell'area e delle aree limitrofe, e con l'indicazione degli edifici di progetto, delle loro altezze e delle loro distanze dalle strade, dai confini di zona e di proprietà e dagli edifici circonvicini e gli allineamenti; di tutte le alberature esistenti deve essere indicata la posizione, l'essenza, l'altezza e il diametro del tronco rilevato ad 1 m. dal colletto;
e) 	planimetria in scala 1:200 o 1:100 della sistemazione del suolo, con le quote planimetriche ed altimetriche, con la rappresentazione dei fabbricati esistenti e di progetto, delle recinzioni, dei parcheggi, dei passi carrai, delle pavimentazioni, delle alberature e delle sistemazioni del verde e degli altri elementi di arredo, nonchè degli schemi degli allacciamenti alle reti tecnologiche (posizione cabine e contatori) e degli eventuali sistemi di smaltimento o depurazione degli scarichi; inoltre dettagliato schema del calcolo della Sue, con riferimento grafico, sia per lo stato attuale che per quello di progetto;
f) 	piante in scala 1:100 o 1:50, debitamente quotate, di tutti i livelli dei fabbricati, con l'indicazione delle destinazioni d'uso dei singoli locali e della relativa superficie utile e superficie accessoria; per interventi sull'esistente, una ulteriore serie di piante di ogni livello, con sovrapposizione del rilievo e del progetto, che evidenzi con idonee grafie le parti da demolire, quelle da costruire, quelle da sostituire o da consolidare;
g) 	pianta dei coperti con indicazione delle falde, delle pendenze, del tipo di manto, nonché volumi tecnici, canne di esalazione, lucernai, ecc.; 
h) 	sezioni in scala 1:100 o 1:50, debitamente quotate, in un numero sufficiente a descrivere compiutamente l'intervento edilizio in relazione alla sua complessità, e comunque di norma non meno di due; per interventi sull'esistente le sezioni indicheranno dettagliatamente le parti da demolire, quelle da costruire, quelle da sostituire o da consolidare;
i) 	prospetti in scala 1:100 o 1:50 di tutti i fronti degli edifici, con indicazione dei materiali impiegati e, almeno su una copia, dei colori risultanti; quando trattasi di edifici costruiti in aderenza, i prospetti dovranno rappresentare anche gli edifici contermini;
j) 	particolari architettonici in scala 1:20, con il dettaglio dei materiali, per i progetti di maggiore importanza, con particolare riferimento ai dettagli dei prospetti;
k) 	schema planimetrico delle reti idrica, fognaria, gas ed elettrica in scala adeguata; nello schema idrico e fognario dovranno essere evidenziati i percorsi delle reti, la presa dall'acquedotto, il recapito finale dei reflui e le relative quote, nonché la distanza minima fra condotte idriche e fognarie;
l) 	relazione illustrativa del progetto, con particolare riguardo alle scelte progettuali ed alle relative motivazioni in ordine al raggiungimento dei requisiti prescritti;
	B) Per interventi su  EDIFICI STORICI vincolati o tutelati dagli strumento urbanistici
	Per gli interventi su edifici tutelati dallo strumento urbanistico gli elaborati di progetto devono contenere, oltre agli elementi di cui al precedente punto A): 
a) 	rilievo delle aree scoperte, in scala 1:200 o 1:100, con specie e dimensioni delle essenze vegetali, muri, cancelli, scale, pavimentazioni, elementi decorativi, ed ogni altro elemento caratterizzante;
b) 	rilievo dello stato edilizio, in scala 1:50, con tutte le piante, i prospetti esterni e interni, e le sezioni necessarie alla completa descrizione degli organismi architettonici, con l'indicazione dettagliata dei sistemi strutturali, delle tecniche costruttive e dei materiali edili e di finitura, nonché di tutti gli elementi architettonici, speciali e decorativi, sia aventi carattere palese, sia evidenziati attraverso analisi e sondaggi;
c) 	rilievo di tutti i particolari architettonici e decorativi, in scala 1:20, sostituibile con un'esauriente documentazione fotografica nel caso non si tratti di elementi sottoposti a restauro scientifico;
d) 	documentazione storica, in quanto esistente, comprendente planimetrie storiche, rilievi antichi, stampe, documenti, fotografie e quant'altro possa contribuire alla conoscenza dell'edificio;
e) 	relazione illustrativa dettagliata sulle tecniche di restauro che si intende seguire, con specifico riferimento ai vari tipi di strutture e di materiali, alle finiture ed alle coloriture di ogni elemento.
	C) Per interventi riguardanti infrastrutture o manufatti diversi dagli edifici e dagli impianti
	Per le infrastrutture e gli altri manufatti diversi dagli edifici e dagli impianti, gli elaborati di rilievo e di progetto richiesti corrispondono di norma a quelli sotto indicati, nella misura in cui servono ad una efficace rappresentazione a seconda delle tipologie di manufatto,
a) 	stralcio del strumento urbanistico e dell'eventuale Piano urbanistico attuativo, ove esistente, con l'individuazione in colore rosso dell’area o degli immobili oggetto dell’intervento;
b) 	rilievo dell'area di intervento, per nuove costruzioni, ivi compresi gli ampliamenti, in scala non inferiore a 1:500, con l'indicazione dei limiti di proprietà, delle quote planimetriche ed altimetriche del terreno, di tutti i fabbricati circostanti, delle strade limitrofe al lotto,e delle alberature esistenti e della presenza di eventuali canali o linee elettriche e/o condotti di qualsiasi tipo e genere nonché la presenza di impianti tecnici e di tutti gli altri elementi che possono condizionare la progettazione ai fini del rispetto delle distanze, distacchi e delle altezze; oppure, per gli interventi su edifici esistenti, rilievo quotato delle parti di immobile soggette all'intervento con le piante dei vari piani interessati dalle opere stesse in scala non inferiore a 1:100, con l'indicazione delle destinazioni d'uso dei locali, dei prospetti e con almeno due sezioni significative;
c) 	documentazione fotografica relativa allo stato di fatto dell'area e/o dell'immobile su cui si intende intervenire, delle alberature presenti nell'area di pertinenza, nonché degli immobili contermini (almeno una copia a colori e in formato non inferiore a 15 x 9 cm.);
d) 	planimetria generale dell'intervento, in scala 1:500 o 1:200, con indicazione quotata, riferita ad un caposaldo fisso di riferimento, dei confini di proprietà e di zona, del confine stradale, dell’orientamento, delle caratteristiche delle strade limitrofe e dei percorsi pedonali, degli edifici esistenti e limitrofi, delle infrastrutture tecniche, delle alberature, dei corsi d'acqua, dei vincoli o fasce di rispetto, servitù gravanti sull’area, nonché di ogni altro elemento che possa caratterizzare lo stato dell'area e delle aree limitrofe, e con l'indicazione degli edifici di progetto, delle loro altezze e delle loro distanze dalle strade, dai confini di zona e di proprietà e dagli edifici circonvicini e gli allineamenti; di tutte le alberature esistenti deve essere indicata la posizione, l'essenza, l'altezza e il diametro del tronco rilevato ad 1 m. dal colletto;
e) 	planimetria in scala 1:200 o 1:100 della sistemazione del suolo, con le quote planimetriche ed altimetriche, con la rappresentazione dei fabbricati esistenti e di progetto, delle recinzioni, dei parcheggi, dei passi carrai, delle pavimentazioni, delle alberature e delle sistemazioni del verde e degli altri elementi di arredo, nonché degli schemi degli allacciamenti alle reti tecnologiche (posizione cabine e contatori) e degli eventuali sistemi di smaltimento o depurazione degli scarichi; inoltre dettagliato schema del calcolo della Sue, con riferimento grafico, sia per lo stato attuale che per quello di progetto;
h) 	sezioni in scala 1:100 o 1:50, debitamente quotate, in un numero sufficiente a descrivere compiutamente l'intervento edilizio in relazione alla sua complessità, e comunque di norma non meno di due; per interventi sull'esistente le sezioni indicheranno dettagliatamente le parti da demolire, quelle da costruire, quelle da sostituire o da consolidare;
k) 	schema planimetrico delle reti idrica, fognaria, gas ed elettrica in scala adeguata; nello schema idrico e fognario dovranno essere evidenziati i percorsi delle reti, la presa dall'acquedotto, il recapito finale dei reflui e le relative quote, nonché la distanza minima fra condotte idriche e fognarie;
l) 	relazione illustrativa del progetto, con particolare riguardo alle scelte progettuali ed alle relative motivazioni in ordine al raggiungimento dei requisiti prescritti
(3)	Nulla Osta/Pareri/Autorizzazioni obbligatorie dovranno essere richiesti con le modalità indicate all'art. 23-bis del DPR 380/2001. L'inizio dei lavori può avvenire solo dopo la loro completa acquisizione, attestata da comunicazione dello sportello unico per l'edilizia.
INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY (Art. 13 D.Lgs. 196/2003)

Il trattamento dei dati riportati sulla presente modulistica è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri adempimenti; il mancato conferimento di alcuni o tutti i dati richiesti comporta l’interruzione/l’annullamento del procedimento amministrativo. I dati saranno trattati e resi accessibili nei limiti e con le modalità previste dalle Leggi in materia. Il titolare della banca dati è il Comune di Vanzone con san carlo , responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente dello Sportello Unico dell’Edilizia presso il quale i dati sono archiviati.
I diritti dell’interessato sono garantiti dall’art. 7 del D.Lgs n. 196/2003.