All’Ufficiale d’Anagrafe del Comune di COMUNE DI VANZONE CON SAN CARLO 

DICHIARAZIONE DI RESIDENZA RESA DAL RESPONSABILE DELLA CONVIVENZA
 	Dichiarazione di residenza con provenienza da altro Comune. 
     	Indicare il Comune di provenienza     	
 	Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero.
     	Indicare lo Stato estero di provenienza      	
	Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (anagrafe degli italiani residenti all’estero) 
	con provenienza dall’estero.
     	Indicare lo Stato estero di provenienza       ed il Comune di iscrizione AIRE:      
	     	
 	Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso Comune.	
 	Iscrizione per altro motivo
	(specificare il motivo      )	
IL/LA SOTTOSCRITTO/A                               in qualità di responsabile della convivenza(1):      
PER LA PERSONA SOTTO INDICATA
1) Cognome(*)      	
Nome(*)      	Data di nascita(*)      	
Luogo di nascita(*)      	Sesso(*)  M       F           	Stato civile(**) celibe/nubile    1      coniugato/a    2 vedovo/a    3 divorziato/a   4  non documentato    5     	
Cittadinanza(*) Italiana    straniera   specificare          	Codice Fiscale(*)      	
Posizione nella professione se occupato: (**)
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista    1	 Impiegato     2		in proprio      3	       e assimilati      4	  Coadiuvante     5	
Condizione non professionale: (**)
		     		     Disoccupato / in cerca	 Pensionato /	           	 Altra condizione
Casalinga     1	Studente     2	     di prima occupazione     3	 Ritirato dal lavoro     4	 non professionale    5	
Titolo di studio: (**)
Nessun titolo / Lic. Elementare    1      Lic. Media    2    Diploma   3     Laurea triennale    4   Laurea    5     Dottorato    6	
Patente tipo(***) Cat. A   1  Cat. B   2  Cat. BE   3  Cat. C  4  Cat. CE  5 Cat. D  6   Cat. DE  6 Cat.        	
Numero(***)      	Data di rilascio(***)      	
Organo di rilascio(***)  Prefettura    1    M.T.C.T.    2     U.C.O.    3             	Provincia di(***)      	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(***)	
Autoveicoli(***)      	     	     	
Rimorchi(***)      	     	     	
Motoveicoli(***)      	     	     	
Ciclomotori(***)      	     	     	

consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente,
D I C H I A R A  C H E  L A  S U D D E T T A  P E R S O N A
 	Ha trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo:
Comune(*)  COMUNE DI VANZONE CON SAN CARLO	Provincia(*)   Verbano cusio ossola	
Via/Piazza(*)      	Numero civico(*)      	
Scala      	Piano      	Interno      	

Avvertenze:
(1)  Specificare il tipo (es: religioso, cura, assistenza, militare, pena, ecc.). e la denominazione della convivenza.

 (*)  Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
(**)  Dati d’interesse statistico.
(***)  Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri  (art. 116, comma 11, del C.d.S.).
 	Che nella convivenza sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della convivenza): 
Cognome(*)      	Nome(*)      	
Luogo(*)      	Data di nascita(*)      	
Si allegano i seguenti documenti:       
 
  Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune      	Provincia      	
Via/Piazza      	Numero civico      	
Telefono      	Cellulare      	
Fax      	e-mail / Pec      	

Data                             		Firma del richiedente _________________________________________

Il sottoscritto ufficiale di anagrafe attesta che la presente dichiarazione è stata sottoscritta dal richiedente in sua presenza il     
ed è stato identificato mediante:      

L’UFFICIALE DI ANAGRAFE ________________________________

Modalità di presentazione
Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del Comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del Comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
 Quest’ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: 
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale; 
b)	che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione; 
c)	che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente;
d)	che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. 
Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve  allegare la documentazione indicata  nell’allegato A). 
Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve  allegare la documentazione indicata  nell’allegato B).
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e  per le persone sulle quali esercita la  potestà o la tutela.

Avvertenze:
(*)  Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.