Estremi archiviazione pratica:
Prot. Gen. n.____________ del ___________________
Pratica Edilizia N°______________________________
Pratica Agibilità N°_____________________________ 
ALLO SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA
DEL COMUNE DI COMUNE DI VANZONE CON SAN CARLO

OGGETTO:	Dichiarazione per il rilascio del certificato di agibilità, resa ai sensi dell’art. 25, comma 1, lett. b), del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380, a seguito della realizzazione degli interventi di __________________________ ___________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ . ()

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

() __I__ sottoscritt___ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, avendo realizzato gli interventi ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ in località _____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ nell’immobile censito al  Catasto dei Terreni –  Catasto dei Fabbricati del Comune di _____________________________ _______________________________________ Fg. di mappa n._____________  mappal__ –  particell__ n. ___________ _____________________________________ della  superficie –  consistenza catastale di  metri quadrati ____________ –  metri cubi ____________ –  vani ___________, sulla base del seguente titolo:
 -	permesso di costruire rilasciato in data __________________ n._________________, Prot. n.____________ ai sensi dell’art. 10 del D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380 per la realizzazione di ________________________________________ _________________________________________________________________________________________________;
 -	denuncia di inizio attività presentata in data ___________________, Prot. n.______________, ai sensi degli artt. 22 e 23 del D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380 per _________________________________________________________;
 -	segnalazione certificata di inizio attività presentata in data ___________________, Prot. n.______________, ai sensi dell’art. 19 L. 7 agosto 1990 n. 241 e succ. mod. per________________________________________________;
ed avendo ultimato i lavori di finitura degli interventi stessi, con la presente trasmett_____ la dichiarazione da rendere in allegato alla domanda avanzata allo Sportello Unico per l’Edilizia del comune in oggetto ai fini del rilascio del certificato di agibilità, ai sensi dell’art. 25, comma 1, lett. b), del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380.
Premesso:
-	che in data _____________________ i lavori indicati in oggetto sono stati iniziati, come da comunicazione trasmessa all’ufficio in indirizzo in data ___________________, Prot. di arrivo n.________________;
-	che in data ____________________ i lavori indicati in oggetto sono stati ultimati  incluse le opere di finitura degli stessi -  escluse le opere di finitura, come da comunicazione trasmessa all’ufficio in indirizzo in data _____________________, Prot. di arrivo n.___________________;
-	che  in data _____________________ sono state ultimate le opere di finitura degli interventi in parola, come da comunicazione trasmessa all’ufficio in indirizzo in data ___________________, Prot. di arrivo n.___________________;
-	che, pertanto, entro il termine di quindici giorni dall’ultimazione dei lavori di finitura, è stata avanzata allo Sportello Unico per l’Edilizia del comune la domanda per il rilascio del certificato di agibilità, secondo quanto prescritto dall’art. 25 del D.P.R. n. 380/’01;
-	___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
-	___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
-	___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
-	___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Tutto ciò premesso e considerato, con la presente __I__ sottoscritt___ richiedent__, consapevol__ del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, saranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle possibili conseguenze amministrative previste dal vigente ordinamento per l’utilizzazione dell’immobile in contrasto con le norme per l’agibilità dello stesso:
DICHIARA____
ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445:
1.	che le opere realizzate nell’immobile indicato in premessa risultano:
 -	conformi al progetto approvato dal Comune di _______________________________________________________, con permesso di costruire n.____________ rilasciato in data ______________________, Prot. n._______________;
 -	conformi al progetto allegato alla denuncia di inizio attività presentata al Comune di _________________________ __________________________________________, in data ______________________, Prot. n._______________;
 -	conformi al progetto allegato alla segnalazione certificata di inizio attività presentata al Comune di ______________ ______________________________________________, in data ___________________, Prot. n.______________ a seguito delle varianti realizzate nei lavori per _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
2.	che le murature interne ed esterne, nonché tutte le strutture e le finiture che saranno a contatto con le persone che utilizzeranno i locali interni dell’edificio risultano prosciugate dall’umidità.
3.	che gli ambienti realizzati risultano del tutto salubri per la salute delle persone e degli animali e che gli stessi sono conformi alle vigenti norme igienico-sanitarie ed alle vigenti norme del regolamento edilizio e di igiene comunale.
4.	che ______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
5.	che ______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Letto, confermato e sottoscritto.
						______________________________________
Data ________________________						______________________________________
__I__ DICHIARANT__
(Firma per esteso e leggibile del/i dichiarante/i)
N.B.:	nel retro della presente dichiarazione si veda anche il prospetto riassuntivo dei lavori eseguiti, a firma del tecnico direttore dei lavori.

L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita con le seguenti modalità:

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: __________________________
_________________________________________________
Data ________________	       ________________________
                                                                       IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _________________________ n. _______________
rilasciato da ______________________________________
___________________________ in data _______________
Data ________________	     ________________________
			     FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

COMUNE DI COMUNE DI VANZONE CON SAN CARLO

N. ___________
       (del registro certificati) 		   
AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE(a)

	A norma degli artt. 4 e 21 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, previa identificazione a mezzo di(b) __________
__________________________________________________________________________________________
□	dichiaro autentica la firma apposta sulla suestesa dichiarazione e resa in mia presenza (art. 21).
□	attesto che la suddetta dichiarazione è stata resa in mia presenza, ma che il/la dichiarante non può sottoscriverla a causa di ___________________________________________________________________________ (art. 4).
		In carta(c) _____________________ per uso __________________________________________________

Timbro

Data ______________________	                                                      _________________________________
									                                (firma per esteso del pubblico ufficiale)

(a)	 	L'autenticazione è necessaria unicamente nei seguenti casi: 1) la dichiarazione è destinata ad un privato che accetti di riceverla con le forme dell'autentica amministrativa; - 2) la dichiarazione è resa al fine della riscossione da parte di terzi di benefici economici.
(b) 	Indicare la modalità di identificazione che può avvenire in uno dei seguenti modi: conoscenza diretta da parte del Pubblico Ufficiale; testimonianza di due idonei fidefacienti dallo stesso conosciuti, esibizione di valido documento di identità e di riconoscimento quali: carta di identità, passaporto, patente guida, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d'armi, tessere di riconoscimento, purchè munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da una amministrazione dello Stato.
(c)	 	I documenti rilasciati in carta libera possono essere utilizzati esclusivamente per gli usi contemplati nella Tabella All. B del D.P.R. 26-10-1972, n. 642 oppure dal D.P.R. 29-9-1973, n. 601 oppure da  leggi speciali purchè successive all'1-1-1974.

PRINCIPI CHE REGOLANO LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETÀ
		Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, fatti e qualità personali non autocertificabili ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, sono comprovati dall'interessato, a titolo definitivo, mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445.
		La dichiarazione di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, che il dichiarante rende nel proprio interesse può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. Inoltre, tale dichiarazione può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. 
		Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.
		Le dichiarazioni sostitutive possono essere presentate anche contestualmente all'istanza e sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
		I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI
		I cittadini di Stati non appartenenti all'Unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell'immigrazione e la condizione dello straniero.
		Al di fuori dei casi previsti già descritti sopra, i cittadini di Stati non appartenenti all'Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'Italia ed il Paese di provenienza del dichiarante.

INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (d.lgs. 196/2003)  - Codice in materia dei dati personali
	•	I dati personali raccolti con il presente modello, verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge, dai regolamenti e da provvedimenti del garante. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, nel rispetto dei limiti e disposizioni di legge.	
  •  	Le operazioni di  trattamento dei  dati raccolti verrà effettuato da personale del Comune o da altri soggetti autorizzazioni, di norma con strumenti manuali, informatici o telematici e seguendo principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso.
   •   Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione della   amministrazione presso la quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l'impossibilità di dare corso all'istanza da Lei avanzata.
	•	Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall'art. 7 del d.lgs. 163/2003. L’istanza va presentata mediante lettera, telefax , posta elettronica, o consegnata direttamente allo Sportello Unico dell’Edilizia.
_____________________________________________________________________________________	
 (firma per esteso e leggibile dei 2 testimoni fidefacienti, eventualmente intervenuti per l'identificazione del dichiarante)

ALLEGATO ALLA DOMANDA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITÀ

PROSPETTO RIASSUNTIVO DEI LAVORI ESEGUITI

Richiedente _____________________________________________________________________________________________________
□ Permesso di costruire n. __________ in data ____________________ variante n. __________ in data ___________________
	trasmessa con denuncia di inizio attività in data ______________________________, Prot. n. __________
□ Denuncia di inizio attività in data ______________________________, Prot. n. __________
Ubicazione: ____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Impresa costruttrice: ____________________________________________________________________________________________

NOTIZIE RELATIVE AI SOLI FABBRICATI RESIDENZIALI
DIMENSIONI E CONSISTENZA(3)	
Piani fuori terra,
compreso il seminterrato 	  N. __________

Volume totale V/P,
compreso l'interrato	  m3 __________	Superficie al servizio delle abitazioni:
a)  utile abitabile (Su) 	m2 __________
b)  per servizi ed accessori (Snr) 	  m2 __________
Superficie per attività turistiche,
commerciali e direzionali
(St = Sn + Sa) …………………………………..  m2 __________	
Abitazioni	Ripartizione delle abitazioni (totale delle col. 1)	
Numero	Vani di abitazione	A – Secondo il numero delle stanze per abitazione	B – Secondo classi di superficie utile abitabile in m2	
	Stanze	Accessori	di 1
stanza	2	3	4	5	di 6 stanze
 e oltre	fino a
a 110 m2	da 96
a 110 m2	da 111
a 130 m2	da 131
a 160 m2	oltre
a 160 m2	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	

NOTIZIE RELATIVE AI SOLI FABBRICATI NON RESIDENZIALI
DESTINAZIONE DEL FABBRICATO

 Agricoltura                                                        Trasporti e comunicazioni                           Ospedale o altro servizio sanitario
  Industria e artigianato                                      Credito e assicurazioni                                 Scuola o istituto d'istruzione
 Commercio                                                       Spettacolo e sport                                        Edificio pubblico
 Esercizio alberghiero                                        Culto                                                            Altra attività ______________________
                                                                                                                                                                                                                                                       (da specificare)
   	
DIMENSIONI E CONSISTENZA(1)
Superficie coperta .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  m2 __________     Piani, compresi gli interrati .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  N. _______
Volume totale V/P, compreso l'interrato  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    m3 __________

Superficie lorda, secondo l'utilizzazione                                      Se nell'edificio sono incorporate abitazioni, specificare:
Per l'esercizio dell'attività	  m2 __________                            Numero delle abitazioni	                  ____________
Per servizi amministrativi	  m2 __________                            Numero delle stanze	                  ____________
Per altri usi	  m2 __________                            Numero dei vani accessori	  ____________
                         TOTALE	  m2 __________                            Superficie utile abitale	                  m2 __________

Data fine lavori ______________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                      (giorno, mese, anno)	

Certificato di agibilità richiesto il ________________________________________________________________
                                                                                                                          	                                            (giorno, mese, anno)	

N. B. - Si raccomanda di compilare il presente prospetto in modo leggibile e possibilmente a macchina.

(3)  Tutti i dati richiesti debbono essere indicati con numeri interi, arrotondati all'unità.