AUTOCERTIFICAZIONE DI CONFORMITÀ IGIENICO-SANITARIA
AI SENSI DELL'ART. 20 COMMA 1 D.P.R. N. 380/2001
al comune di ______________________________
servizio tecnico

Il/ La sottoscritto/a1 ________________________________________________________________________ 
codice fiscale	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nato/a a2_______________________________________
Prov. ____	il 3 _______________________________________	
Residente in: Comune4 ________________________________ Prov. ____	C.A.P.______________________ 
indirizzo5________________________________________	n. ________ tel. ____/_________ email6  
________________________________________	fax ____/_________ numero iscrizione albo professionale7 
__________	Prov. ____ Qualifica8 ____________________
- eventuale domicilio per l'invio delle comunicazioni: presso 9 ______________________________________
 via _____________________________ n. ________	Comune ____________________________ C.A.P.	Tel 
____/_________ fax ____/_________ e-mail _____________________________

- in qualità di progettista dell'intervento sito in via ____________________________ n. _____ bis _____ scala _____ piano _____ int. _____ via 
____________________________ n. _____ bis _____ scala _____ piano _____ int. _____ estremi catastali fg.NCT nr.____________ mappale/i 
nr.________________________________________________________________
descrizione dell'intervento:
_________________________________________________________________________________ 

_________________________________________________________________________________ destinazione d'uso dei locali
Residenziale	Commerciale	Uffici	Altro (specificare) _________________________

-	Ai sensi e per gli effetti dell'art. 20 del D.P.R. 6 giugno2001, n. 380 - Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia edilizia
DICHIARA
 che il progetto presentato è conforme alle norme igienico sanitarie; 
 che il progetto delle opere descritte negli allegati elaborati tecnici è completo di tutta la documentazione richiesta ai fini della valutazione igienico-edilizia dell'intervento ;10 
 che la valutazione in ordine alla conformità igienico-edilizia non comporta valutazioni tecnico-discrezionali.
________________________, lì	Timbro professionale	In fede
Il Progettista------------------------------
Il Proprietario----------------------------

NOTE PER LA COMPILAZIONE DEL MODELLO
-	Ai fini della validità del documento è necessario barrare con una croce tutte le caselle oggetto della dichiarazione
1 Specificare per esteso il Comune di nascita, se nato all'estero specificare anche lo stato 
2 Specificare per esteso il Comune di nascita, se nato all'estero specificare anche lo stato 
3 Inserire giorno, mese ed anno di nascita.
4 Comune: Indicare il Comune di residenza; se residente all’estero specificare anche la Nazione
5 Via: indicare per esteso l'area di circolazione(via, piazza, corso, viale ecc.) di residenza ; n.: indicare il numero civico, l'eventuale esponente (o barrato)
6 L'indirizzo email fornito verrà utilizzato per le comunicazioni da parte dell'amministrazione: verificarne la corretta indicazione.
7 Indicare il numero di iscrizione all'Albo professionale e la Provincia di iscrizione. 
8 Indicare la qualifica professionale (Geom.. Ing.. Arch.. Dott., ecc.) 
9 Specificare presso chi è definito il domicilio.
10 La documentazione necessaria per la valutazione igienico-edilizia dell'intervento deve necessariamente comprendere la relazione igienico-edilizia, redatta secondo le indicazioni contenute nella modulistica ASL.